Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
"Передача принадлежащих гражданам на праве
собственности жилых помещений в
муниципальную собственность"

Главе администрации муниципального

образования город Ефремов

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

от ______________________________________

(Ф.И.О.)

________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: ______________

________________________________________,

паспорт _________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________

контактный телефон ______________________

Заявление

На основании статьи 9.1 Закона Российской Федерации от 4 июля 1991 г. N 1541-1 "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации", статьи 20 Федерального закона от 29 декабря 2004 г. N 189-ФЗ "О введении в действие Жилищного кодекса Российской Федерации" прошу (просим) принять в муниципальную собственность принадлежащее мне (нам) на праве собственности жилое помещение, расположенное по адресу: ______________________________________________________________________________, общей площадью ______ кв. м, в том числе жилой площадью _______ кв. м. Право собственности подтверждается _____________________________________________ _____________________________________________________________________________. (свидетельство о государственной регистрации права (выписка из Единого государственного реестра недвижимости об основных характеристиках и зарегистрированных правах на объект недвижимости) и (или) договор о безвозмездной передаче жилого помещения в собственность граждан) Подтверждаю (подтверждаем), что указанное жилое помещение свободно от обязательств перед третьими лицами. Данное жилое помещение является для собственника (собственников) единственным местом постоянного проживания. С требованиями статьи 11 Закона Российской Федерации от 4 июля 1991 г. N 1541-1 "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации", согласно которым у граждан, ранее участвовавших в приватизации жилья, отсутствует право на повторную приватизацию этого и(или) других жилых помещений, если иное не установлено действующим законодательством, ознакомлен(ы).

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)___________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ___________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ___________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Ф.И.О. собственника(ов) и членов семьи собственника(ов), передающих квартиру в муниципальную собственность Дата рождения Паспорт: N, серия, когда и кем выдан Размер доли Подпись собственника (Ф.И.О. полностью) Собственник 1___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник 2___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник 3___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (за несовершеннолетних (до 18 лет) подписывается кто-либо из родителей, при этом делается следующая запись: за несовершеннолетнего Иванова А.А. мать Иванова И.А. и подпись. Если ребенку 14 лет, кроме подписи родителей, он подписывает сам):

____________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) ____________________________________________________ (Ф.И.О. полностью)

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (число)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)