Приложение 1. Заявление о предоставлении решения о согласовании архитектурно-градостроительного облика

Приложение 1
к Административному регламенту

В Администрацию

(наименование муниципального образования)

__________________________________

от

(фамилия, имя, отчество Заявителя

- для граждан,

__________________________________

__________________________________

__________________________________

наименование и реквизиты

организации - для юридических лиц)

__________________________________

(почтовый адрес)

__________________________________

(контактный телефон)

Заявление
о предоставлении решения о согласовании
архитектурно-градостроительного облика

Прошу предоставить решение о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта, расположенного

__________________________________________________________________________,

(указывается местоположение земельного участка или объекта капитального строительства)

кадастровый номер __________________________, площадь __________, _________

__________________________________________________________________________.

(указывается вид объекта)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________________,

2. ___________________________________________________________________,

3. ___________________________________________________________________,

4. ___________________________________________________________________.

Подпись _________________

Дата ____________________

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (указать один из перечисленных способов):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган
Направить почтовым отправлением с уведомлением о вручении

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги прошу направить (нужное отметить):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган
Направить почтовым отправлением с уведомлением о вручении

Прошу проинформировать меня о результате предоставления муниципальной услуги путем (нужное отметить):

Направления сообщения на электронную почту ________________________________________
Направление сообщения в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
Направления рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых смс-сообщений

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги согласен.

Подпись ____________________________________________ Дата __________

(ФИО заявителя либо его представителя)