Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде субсидирования затрат, связанных с социальным обслуживанием граждан, оказанием услуг здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведением занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях

Приложение N 1
к порядку
конкурсного отбора субъектов
малого и среднего предпринимательства,
которым оказывается финансовая
поддержка в виде субсидирования затрат,
связанных с социальным обслуживанием
граждан, оказанием услуг здравоохранения,
физической культуры и массового спорта,
проведением занятий в детских и молодежных
кружках, секциях, студиях

Регистрационный N _____________ от "___" _______ 20 __ г. _________ час. _____________мин. Зарегистрировано: __________________ подпись /____________________/ расшифровка подписи специалиста

в конкурсную комиссию по предоставлению финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства в виде субсидирования затрат, связанных с социальным обслуживанием граждан, оказанием услуг здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях

______________________________________________________________________

полное и (в случае, если имеется сокращенное) наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства,

______________________________________________________________________

в т.ч. фирменное наименование, почтовый индекс, адрес (место нахождения) - для юридических лиц;

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, почтовый индекс, место жительства - для индивидуальных предпринимателей;

______________________________________________________________________

адрес фактического осуществления деятельности.

ОГРН юридического лица (индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________________

ИНН ________________________ КПП _________________________

телефон _______________________ e-mail ______________________

банковские реквизиты:

р/с ____________________________в __________________________

к/с ______________________ БИК ________________________________

Заявление
на участие в конкурсном отборе субъектов
малого и среднего предпринимательства, которым оказывается
финансовая поддержка в виде субсидирования затрат, связанных
с социальным обслуживанием граждан, оказанием услуг
здравоохранения, физической культуры и массового спорта,
проведением занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях

Прошу Вас предоставить финансовую поддержку в виде субсидирования затрат, связанных с социальным обслуживанием граждан, оказанием услуг здравоохранения (физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях), в размере ___________________________(_____________________________________.

(сумма цифрами)

(сумма прописью)

Перечень затрат, связанных с оказанием услуг здравоохранения (физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях):

N п/п	Назначение платежа по договору (-ам), подлежащему (-им) субсидированию	Сумма платежа, руб.
1.
2.
3.
Итого, руб. (К):

Расчет размера субсидии:

Общая сумма затрат по договору(-ам), подлежащему(-им) субсидированию, руб. (К)	Размер субсидии, руб. (К*0,85) (но не более 100,0 тыс. рублей)

Приложение:

1. Оригинал выписки из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (в случае, если субъект малого (среднего) предпринимательства представляет документ самостоятельно)	на ___л.;
2. Оригинал справки из налогового органа об отсутствии у субъекта малого (среднего) предпринимательства просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам (в случае, если субъект малого (среднего) предпринимательства представляет документ самостоятельно)	на ___л.;
3. Сведения о субъекте малого (среднего) предпринимательства	на ___л.;
4. Копия сведений о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год и на последнюю отчетную дату (форма по КНД 1110018) с отметкой налогового органа	на ___л.;
5. Копии бухгалтерской отчетности за предшествующий год	на ___л.;
6. Справка об отсутствии задолженности по заработной плате по состоянию на 1-е число месяца, в котором подана заявка	на ___л.;
7. Копия (-и) договора (-ов), подлежащего (-их) субсидированию, (указать наименование, номер, дату каждого договора)	на ___л.;
8. Копия платежных документов, подтверждающих оплату выполненных работ (оказанных услуг) по договору (ам), подлежащему (их) субсидированию	на ___л.;
9. Копии документов, подтверждающих наличие у инициатора проекта опыта работы в запроектированной сфере деятельности, профильного образования и квалификации	на ___л.;

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что

______________________________________________________________

(наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество - для индивидуальных предпринимателей)

- отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет муниципального образования Киреевский район субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед бюджетом муниципального образования Киреевский район;

- не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении их не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не должна быть приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере участника отбора, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе и о физическом лице - производителе товаров, работ, услуг, являющихся участниками отбора;

- не являются иностранными юридическими лицами, а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

- не должны получать средства из бюджета муниципального образования Киреевский район в соответствии с иными нормативными правовыми актами на цели, указанные в пункте 2 настоящего Порядка;

- не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции, не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса, не является нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- имеют уровень минимальной заработной платы не ниже уровня, установленного Региональным соглашением о минимальной заработной плате в Тульской области.

Вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной.

С условиями и требованиями проведения конкурсного отбора ознакомлен и согласен.

Даю письменное согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных (для индивидуальных предпринимателей).

Я уведомлен о том, что неподписание мной договора о субсидировании затрат в течение 10 рабочих дней со дня принятия Конкурсной комиссией решения об оказании финансовой поддержки, по любым, в том числе не зависящим от меня причинам, означает мой односторонний добровольный отказ от получения субсидии.

Руководитель малого (среднего) предприятия

(Индивидуальный предприниматель) ___________________ __________________

(подпись) (ФИО)

"___" ________ 20 ___г.