Приложение N 1. Формы заявлений и согласий на обработку персональных данных, используемые при формировании в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей

Приложение N 1
к постановлению
администрации Пышминского
городского округа
от 18.08.2023 N 709
"Об утверждении Форм
заявлений и согласий на
обработку персональных
данных, используемых при
формировании в электронном
виде социальных сертификатов
на получение муниципальной услуги
"Реализация дополнительных
общеразвивающих программ"
и реестра их получателей"

Формы
заявлений и согласий на обработку персональных данных, используемые при формировании в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей

Форма N 1

                               Заявление

       о зачислении на обучение по дополнительной общеразвивающей

   программе и получении социального сертификата (подаваемое законным

                      представителем потребителя)

Я,______________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

прошу   зачислить   моего   ребенка   на   обучение   по   дополнительной

общеразвивающей программе

_________________________________________________________________________

                        (наименование программы)

в________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ____________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка ___/___/_____________

Номер СНИЛС______________________________________________________________

Адрес регистрации ребенка________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные:_______________________________________________________

    (телефон и адрес электронной почты родителя (законного представителя)

 Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с  Правилами  формирования в

электронном  виде  социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной

услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра  их

получателей и обязуюсь соблюдать все без исключения  положения  указанных

Правил.

 Даю информированное согласие на включение сведений  о  моем  ребенке  в

реестр потребителей согласно  Правилам формирования  в  электронном  виде

социальных сертификатов на  получение  муниципальной  услуги  "Реализация

дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"___" _________20___ года         __________________/___________________/

                                     подпись          расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

	Заказ принял
Организация _______________________	Должность _______________________	Фамилия ИО _______________________
Подпись	_______________________

Форма N 2

                               Заявление

               о зачислении на обучение по дополнительной

      общеразвивающей программе и получении социального сертификата

Я, _____________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

прошу  зачислить  меня  на  обучение  по  дополнительной  общеразвивающей

программе

_________________________________________________________________________

                       (наименование программы)

в ______________________________________________________________________.

Дата рождения ____/____/_________________

Номер СНИЛС______________________________________________________________

Адрес регистрации________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные:_______________________________________________________

                        (телефон и адрес электронной почты)

 Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами  формирования  в

электронном  виде  социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной

услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра  их

получателей и обязуюсь соблюдать все без исключения  положения  указанных

Правил.

 Даю информированное согласие на включение  сведений  о  моем  ребенке в

реестр потребителей согласно Правилам  формирования  в  электронном  виде

социальных сертификатов на  получение  муниципальной  услуги  "Реализация

дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"___" _________20___ года         __________________/___________________/

                                     подпись          расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

	Заказ принял
Организация _______________________	Должность _______________________	Фамилия ИО _______________________
Подпись	_______________________

Форма N 3

                                Согласие

  на обработку персональных данных ребенка при зачислении на обучение

 по дополнительной общеразвивающей программе и формировании социального

       сертификата (даваемое законным представителем потребителя)

Я,_______________________________________________________________ (Ф.И.О.

                 родителя (законного представителя)

_________________________________________________________________ (серия,

                  номер паспорта, кем, когда выдан)

__________________________________________________________________ (адрес

                  родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем)___________________________

________________________________________________________________, (Ф.И.О.

               ребенка - субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________, (номер

          документа, удостоверяющего личность, сведения о

                   дате выдачи и выдавшем органе)

_________________________________________________________________, (адрес

              ребенка - субъекта персональных данных)

для реализации прав  и  законных  интересов  ребенка  при  зачислении  на

обучение  по  дополнительной  общеразвивающей  программе  и  формировании

социального   сертификата  на  оказание  государственной  (муниципальной)

услуги в  социальной  сфере  "Реализация  дополнительных  общеразвивающих

программ" и с целью эффективной  организации  персонифицированного  учета

детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам,  даю

согласие на обработку следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка;

     2) вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия, номер

     и дата выдачи, а также  наименование  органа  и  код  подразделения,

     выдавшего документ (при наличии);

     3) дата рождения ребенка;

     4) данные страхового номера индивидуального  лицевого  счета (СНИЛС)

     ребенка;

     5) фамилия,   имя,   отчество   (последнее - при  наличии)  родителя

     (законного представителя) ребенка;

     6) вид   документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

     представителя) ребенка, его серия,  номер и  дата  выдачи,  а  также

     наименование органа и код  подразделения,  выдавшего  документ  (при

     наличии);

     7) контактная информация родителя (законного представителя)  ребенка

     (адрес электронной почты, телефон);

     8) данные страхового номера индивидуального  лицевого  счета (СНИЛС)

     родителя (законного представителя) ребенка;

     9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

     Региональному  модельному  центру, муниципальному опорному центру, а

также      всем    образовательным    организациям    и    индивидуальным

предпринимателям  - исполнителям государственной (муниципальной) услуги в

социальной    сфере,    осуществляющим   обучение  ребенка  на  основании

заключенного  договора  об  оказании  муниципальной  услуги  в социальной

сфере    "Реализация    дополнительных    общеразвивающих    программ"  в

соответствии  с  социальным  сертификатом  (договора об образовании), даю

дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:

     1) фотографической карточки обучающегося,

     2)  данных  о  ранее  полученном образовании обучающимся, получаемом

ином образовании обучающимся,

     3)  данных  о  ходе  результатах  освоения образовательной программы

обучающимся,

     4)    данных    о   составе  семьи  (в  том  числе  наличии  статуса

ребенка-сироты    или  ребенка,  оставшегося  без  попечения  родителей),

статусе  и  материальном  положении  семьи  (в  том числе наличии статуса

семьи,  находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с

состоянием  здоровья  (в  том  числе при наличии сведения, содержащиеся в

заключении  психолого-медико-педагогической  комиссии (ПМПК), медицинском

заключении,   справке,  подтверждающей  факт  установления  инвалидности,

индивидуальной  программе  реабилитации  или абилитации инвалида), номере

полиса   обязательного  медицинского  состояния,  постановке  на  учет  в

образовательной  организации  и/или  органах ПДН (при наличии), включении

сведений  о  ребенке  в  государственный  информационный  ресурс о лицах,

проявивших    выдающиеся    способности   и  других  персональных  данных

обучающегося,  если  они  необходимы для эффективной организации обучения

по    образовательной    программе,  предоставления  ему  мер  социальной

поддержки.

     Согласие  дается на обработку персональных данных в форме совершения

с  персональными  данными  любых действий, включаемых в понятие обработки

персональных  данных законодательством, в том числе на автоматизированную

обработку  персональных данных, любыми выбранными оператором персональных

данных    способами   обработки,  за  исключением  согласия  на  передачу

персональных    данных   третьим  лицам  в  любой  другой  форме,  помимо

предоставления   персональных  данных  региональному  модельному  центру,

муниципальным    опорным    центрам,    исполнителям    услуг   в  рамках

информационной   системы  "Навигатор  дополнительного  образования  детей

Свердловской  области" (на такое предоставление согласие дается), на срок

участия     ребенка    в    системе    персонифицированного    учета    и

персонифицированного  финансирования,  на  срок получения государственной

(муниципальной)  услуги  в  социальной  сфере  "реализация дополнительных

общеразвивающих    программ"   и  срок  хранения  документов  в  связи  с

нормативными требованиями.

     Согласие    на    включение    персональных    данных  ребенка  -  в

информационную   систему  "Навигатор  дополнительного  образования  детей

Свердловской  области"  дается  на  срок  вплоть  до  достижения ребенком

возраста  18 лет, в целях использования указанных персональных данных для

реализации    права    ребенка  на  получение  и  реализацию  социального

сертификата    на  получение  государственной  (муниципальной)  услуги  в

социальной  сфере  "реализация  дополнительных  общеразвивающих программ"

такими  субъектами,  как  региональный  модельный  центр  и муниципальный

опорный  центр,  исполнители  государственной  (муниципальной)  услуги  в

социальной сфере.

     Даю  согласие  на  включение  в  информационную  систему  "Навигатор

дополнительного  образования  детей  Свердловской области" для дальнейшей

обработки    вышеуказанными  операторами  персональных  данных  следующих

персональных данных ребенка:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2)  вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата

выдачи,  а  также  наименование  органа  и  код  подразделения, выдавшего

документ (при наличии);

     3) пол;

     4) дата рождения;

     5) место (адрес) проживания;

     6) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     7)  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  родителя

(законного представителя);

     8)  вид  документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя),  его  серия,  номер  и  дата выдачи, а также наименование

органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

     9)  контактная  информация родителя (законного представителя) (адрес

электронной почты, телефон);

     10)  данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

родителя (законного представителя).

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный  модельный  центр:  ГАНОУ  СО   "Дворец  молодёжи",  620000,

Свердловская область, г. Екатеринбург, пр-кт Ленина, стр. 1

                                          (наименование, адрес)

Муниципальный   опорный   центр:  МБУДО  ПГО  "Пышминский  ЦДО",  623550,

Свердловская область, пгт. Пышма, ул. Куйбышева, д. 46

                                          (наименование, адрес)

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

_________________________________________________________________________

                           (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"___" ____________20 ______ года           _____________/_______________/

                                               подпись     расшифровка

Форма N 4

                                Согласие

            на обработку персональных данных при зачислении

        на обучение по дополнительной общеразвивающей программе

     и формировании социального сертификата (даваемое потребителем)

Я, ______________________________________________________________(Ф.И.О.)

________________________________________________________________, (серия,

                  номер паспорта, кем, когда выдан)

___________________________________________________________________(адрес

                            местожительства)

для реализации моих прав и законных интересов при зачислении  на обучение

по дополнительной общеразвивающей программе  и  формировании  социального

сертификата   на  оказание  государственной   (муниципальной)   услуги  в

социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и с

целью   эффективной    организации   персонифицированного   учета  детей,

обучающихся    по  дополнительным   общеобразовательным  программам,  даю

согласие на обработку моих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2)  вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата

выдачи,  а  также  наименование  органа  и  код  подразделения, выдавшего

документ (при наличии);

     3) дата рождения;

     4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     5)  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  родителя

(законного представителя);

     6)  вид  документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя),  его  серия,  номер  и  дата выдачи, а также наименование

органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

     7)  контактная  информация родителя (законного представителя) (адрес

электронной почты, телефон);

     8)  данные  страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

родителя (законного представителя);

     9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

     Региональному  модельному  центру, муниципальному опорному центру, а

также      всем    образовательным    организациям    и    индивидуальным

предпринимателям  - исполнителям государственной (муниципальной) услуги в

социальной    сфере,    осуществляющим   обучение  ребенка  на  основании

заключенного  договора  об  оказании  муниципальной  услуги  в социальной

сфере    "Реализация    дополнительных    общеразвивающих    программ"  в

соответствии  с  социальным  сертификатом  (договора об образовании), даю

дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:

     1) фотографической карточки обучающегося,

     2)  данных  о  ранее  полученном образовании обучающимся, получаемом

ином образовании обучающимся,

     3)  данных  о  ходе  результатах  освоения образовательной программы

обучающимся,

     4)    данных    о   составе  семьи  (в  том  числе  наличии  статуса

ребенка-сироты    или  ребенка,  оставшегося  без  попечения  родителей),

статусе  и  материальном  положении  семьи  (в  том числе наличии статуса

семьи,  находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с

состоянием  здоровья  (в  том  числе при наличии сведения, содержащиеся в

заключении  психолого-медико-педагогической  комиссии (ПМПК), медицинском

заключении,   справке,  подтверждающей  факт  установления  инвалидности,

индивидуальной  программе  реабилитации  или абилитации инвалида), номере

полиса   обязательного  медицинского  состояния,  постановке  на  учет  в

образовательной  организации  и/или  органах ПДН (при наличии), включении

сведений  о  ребенке  в  государственный  информационный  ресурс о лицах,

проявивших    выдающиеся    способности   и  других  персональных  данных

обучающегося,  если  они  необходимы для эффективной организации обучения

по    образовательной    программе,  предоставления  ему  мер  социальной

поддержки.

     Согласие  дается на обработку персональных данных в форме совершения

с  персональными  данными  любых действий, включаемых в понятие обработки

персональных  данных законодательством, в том числе на автоматизированную

обработку  персональных данных, любыми выбранными оператором персональных

данных    способами   обработки,  за  исключением  согласия  на  передачу

персональных    данных   третьим  лицам  в  любой  другой  форме,  помимо

предоставления  персональных  данных  региональному  и модельным центрам,

исполнителям   образовательных  услуг  в  рамках  информационной  системы

"Навигатор  дополнительного  образования  детей Свердловской области" (на

такое  предоставление  согласие  дается), на срок моего участия в системе

персонифицированного  учета  и  персонифицированного  финансирования,  на

срок  получения государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере

"реализация  дополнительных  общеразвивающих  программ"  и  срок хранения

документов в связи с нормативными требованиями.

     Согласие  на  включение  моих  персональных  данных в информационную

систему    "Навигатор   дополнительного  образования  детей  Свердловской

области"  дается  на  срок  вплоть  до достижения мною возраста 18 лет, в

целях  использования  указанных  персональных данных для реализации моего

права  на  получение  и  реализацию  социального сертификата на получение

государственной  (муниципальной)  услуги  в  социальной сфере "реализация

дополнительных    общеразвивающих    программ"   такими  субъектами,  как

региональный  модельный  центр и муниципальный опорный центр, исполнители

государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере.

     Даю  согласие  на  включение  в  информационную  систему  "Навигатор

дополнительного  образования  детей  Свердловской области" для дальнейшей

обработки    вышеуказанными    операторами    персональных   данных  моих

персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2)  вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата

выдачи,  а  также  наименование  органа  и  код  подразделения, выдавшего

документ (при наличии);

     3) пол;

     4) дата рождения;

     5) место (адрес) проживания;

     6) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     7)  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  родителя

(законного представителя);

     8)  вид  документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя),  его  серия,  номер  и  дата выдачи, а также наименование

органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

     9)  контактная  информация родителя (законного представителя) (адрес

электронной почты, телефон);

     10)  данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

родителя (законного представителя).

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный   модельный  центр: ГАНОУ  СО  "Дворец   молодёжи",  620000,

Свердловская область, г. Екатеринбург, пр-кт Ленина, стр. 1

                       (наименование, адрес)

Муниципальный   опорный   центр: МБУДО   ПГО  "Пышминский  ЦДО",  623550,

Свердловская область, пгт. Пышма, ул. Куйбышева, д. 46

                        (наименование, адрес)

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

_________________________________________________________________________

                        (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"___" _______________ 20 ____ года       _____________/_________________/

Форма N 5

                                Согласие

  на обработку персональных данных ребенка при зачислении на обучение

 по дополнительной общеразвивающей программе и формировании социального

  сертификата без внесения таковых в информационную систему (даваемое

                 законным представителем потребителя)

Я, _______________________________________________________________(Ф.И.О.

                  родителя (законного представителя)

________________________________________________________________, (серия,

                   номер паспорта, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________, (адрес

                   родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем) __________________________

________________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. ребенка - субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________, (номер

       документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

                      выдачи и выдавшем органе)

_________________________________________________________________, (адрес

                ребенка - субъекта персональных данных)

для реализации прав  и  законных  интересов  ребенка  при  зачислении  на

обучение  по  дополнительной  общеразвивающей  программе  и  формировании

социального   сертификата  на  оказание  государственной  (муниципальной)

услуги в  социальной  сфере  "Реализация  дополнительных  общеразвивающих

программ" и с целью эффективной  организации  персонифицированного  учета

детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным  программам, даю

согласие на обработку следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка;

     2)  вид  документа,  удостоверяющего  личность  ребенка,  его серия,

номер  и  дата  выдачи,  а также наименование органа и код подразделения,

выдавшего документ (при наличии);

     3) дата рождения ребенка;

     4)  данные  страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

ребенка;

     5)  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  родителя

(законного представителя) ребенка;

     6)  вид  документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя)   ребенка,  его  серия,  номер  и  дата  выдачи,  а  также

наименование    органа  и  код  подразделения,  выдавшего  документ  (при

наличии);

     7)  контактная информация родителя (законного представителя) ребенка

(адрес электронной почты, телефон);

     8)  данные  страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

родителя (законного представителя) ребенка;

     9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

     Региональному  модельному  центру, муниципальному опорному центру, а

также      всем    образовательным    организациям    и    индивидуальным

предпринимателям  - исполнителям государственной (муниципальной) услуги в

социальной    сфере,    осуществляющим   обучение  ребенка  на  основании

заключенного  договора  об  оказании  муниципальной  услуги  в социальной

сфере    "Реализация    дополнительных    общеразвивающих    программ"  в

соответствии  с  социальным  сертификатом  (договора об образовании), даю

дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:

     1) фотографической карточки обучающегося,

     2)  данных  о  ранее  полученном образовании обучающимся, получаемом

ином образовании обучающимся,

     3)  данных  о  ходе  результатах  освоения образовательной программы

обучающимся,

     4)    данных    о   составе  семьи  (в  том  числе  наличии  статуса

ребенка-сироты    или  ребенка,  оставшегося  без  попечения  родителей),

статусе  и  материальном  положении  семьи  (в  том числе наличии статуса

семьи,  находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с

состоянием  здоровья  (в  том  числе при наличии сведения, содержащиеся в

заключении  психолого-медико-педагогической  комиссии (ПМПК), медицинском

заключении,   справке,  подтверждающей  факт  установления  инвалидности,

индивидуальной  программе  реабилитации  или абилитации инвалида), номере

полиса   обязательного  медицинского  состояния,  постановке  на  учет  в

образовательной  организации  и/или  органах ПДН (при наличии), включении

сведений  о  ребенке  в  государственный  информационный  ресурс о лицах,

проявивших    выдающиеся    способности   и  других  персональных  данных

обучающегося,  если  они  необходимы для эффективной организации обучения

по    образовательной    программе,  предоставления  ему  мер  социальной

поддержки.

     В  информационную  систему  "Навигатор  дополнительного  образования

детей  Свердловской  области"  для  дальнейшего использования операторами

персональных  данных  включаются  исключительно  данные  о  дате рождения

ребенка.

     Согласие  дается на обработку персональных данных в форме совершения

с  персональными  данными  любых действий, включаемых в понятие обработки

персональных  данных законодательством, в том числе на автоматизированную

обработку  персональных данных, любыми выбранными оператором персональных

данных    способами   обработки,  за  исключением  согласия  на  передачу

персональных    данных   третьим  лицам  в  любой  другой  форме,  помимо

предоставления   персональных  данных  региональному  модельному  центру,

муниципальным    опорным    центрам,    исполнителям    услуг   в  рамках

информационной   системы  "Навигатор  дополнительного  образования  детей

Свердловской  области" (на такое предоставление согласие дается), на срок

участия     ребенка    в    системе    персонифицированного    учета    и

персонифицированного  финансирования,  на  срок получения государственной

(муниципальной)  услуги  в  социальной  сфере  "реализация дополнительных

общеразвивающих    программ"   и  срок  хранения  документов  в  связи  с

нормативными требованиями.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных ребенка дается на срок

вплоть  до  достижения  ребенком  возраста  18 лет, в целях использования

указанных  персональных  данных для реализации права ребенка на получение

и    реализацию  социального  сертификата  на  получение  государственной

(муниципальной)  услуги  в  социальной  сфере  "реализация дополнительных

общеразвивающих  программ"  такими субъектами, как региональный модельный

центр    и   муниципальный  опорный  центр,  исполнители  государственной

(муниципальной) услуги в социальной сфере.

     Сведения об операторах персональных данных:

Региональный   модельный  центр:  ГАНОУ  СО  "Дворец  молодёжи",  620000,

Свердловская область, г. Екатеринбург, пр-кт Ленина, стр. 1

                          (наименование, адрес)

Муниципальный   опорный  центр:  МБУДО  ПГО  "Пышминский   ЦДО",  623550,

Свердловская область, пгт. Пышма, ул. Куйбышева, д. 46

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

_________________________________________________________________________

                          (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ________________20____года         _______________/______________/

                                             подпись        расшифровка

Форма N 6

                               Согласие

            на обработку персональных данных при зачислении

       на обучение по дополнительной общеразвивающей программе и

       формировании социального сертификата без внесения таковых

            в информационную систему (даваемое потребителем)

Я,_______________________________________________________________(Ф.И.О.)

_________________________________________________________________,(серия,

                 номер паспорта, кем, когда выдан)

__________________________________________________________________,(адрес

                          местожительства)

для реализации моих прав и законных интересов при зачислении на  обучение

по дополнительной общеразвивающей программе  и  формировании  социального

сертификата   на   оказание   государственной  (муниципальной)  услуги  в

социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и с

целью   эффективной    организации   персонифицированного  учета   детей,

обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам, даю

согласие на обработку персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2)  вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата

выдачи,  а  также  наименование  органа  и  код  подразделения, выдавшего

документ (при наличии);

     3) дата рождения;

     4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     5)  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  родителя

(законного представителя);

     6)  вид  документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя),  его  серия,  номер  и  дата выдачи, а также наименование

органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);

     7)  контактная  информация родителя (законного представителя) (адрес

электронной почты, телефон);

     8)  данные  страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

родителя (законного представителя);

     9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.

     Региональному  модельному  центру, муниципальному опорному центру, а

также      всем    образовательным    организациям    и    индивидуальным

предпринимателям  - исполнителям государственной (муниципальной) услуги в

социальной    сфере,    осуществляющим   обучение  ребенка  на  основании

заключенного  договора  об  оказании  муниципальной  услуги  в социальной

сфере    "Реализация    дополнительных    общеразвивающих    программ"  в

соответствии  с  социальным  сертификатом  (договора об образовании), даю

дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:

     1) фотографической карточки обучающегося,

     2)  данных  о  ранее  полученном образовании обучающимся, получаемом

ином образовании обучающимся,

     3)  данных  о  ходе  результатах  освоения образовательной программы

обучающимся,

     4)    данных    о   составе  семьи  (в  том  числе  наличии  статуса

ребенка-сироты    или  ребенка,  оставшегося  без  попечения  родителей),

статусе  и  материальном  положении  семьи  (в  том числе наличии статуса

семьи,  находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с

состоянием  здоровья  (в  том  числе при наличии сведения, содержащиеся в

заключении  психолого-медико-педагогической  комиссии (ПМПК), медицинском

заключении,   справке,  подтверждающей  факт  установления  инвалидности,

индивидуальной  программе  реабилитации  или абилитации инвалида), номере

полиса   обязательного  медицинского  состояния,  постановке  на  учет  в

образовательной  организации  и/или  органах ПДН (при наличии), включении

сведений  о  ребенке  в  государственный  информационный  ресурс о лицах,

проявивших    выдающиеся    способности   и  других  персональных  данных

обучающегося,  если  они  необходимы для эффективной организации обучения

по    образовательной    программе,  предоставления  ему  мер  социальной

поддержки.

     В   информационную  систему  персонифицированного  финансирования  с

моего  согласия  для  дальнейшего  использования операторами персональных

данных включаются исключительно данные о дате рождения.

     Согласие  дается на обработку персональных данных в форме совершения

с  персональными  данными  любых действий, включаемых в понятие обработки

персональных  данных законодательством, в том числе на автоматизированную

обработку  персональных данных, любыми выбранными оператором персональных

данных    способами   обработки,  за  исключением  согласия  на  передачу

персональных    данных   третьим  лицам  в  любой  другой  форме,  помимо

предоставления   персональных  данных  региональному  модельному  центру,

муниципальным    опорным    центрам,    исполнителям    услуг   в  рамках

информационной   системы  "Навигатор  дополнительного  образования  детей

Свердловской  области" (на такое предоставление согласие дается), на срок

участия     ребенка    в    системе    персонифицированного    учета    и

персонифицированного  финансирования,  на  срок получения государственной

(муниципальной)  услуги  в  социальной  сфере  "реализация дополнительных

общеразвивающих    программ"   и  срок  хранения  документов  в  связи  с

нормативными требованиями.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных ребенка дается на срок

вплоть  до  достижения  мною  возраста  18  лет,  в  целях  использования

указанных  персональных  данных для реализации моего права на получение и

реализацию    социального    сертификата   на  получение  государственной

(муниципальной)  услуги  в  социальной  сфере  "реализация дополнительных

общеразвивающих  программ"  такими субъектами, как региональный модельный

центр    и   муниципальный  опорный  центр,  исполнители  государственной

(муниципальной) услуги в социальной сфере.

     Сведения об операторах персональных данных:

Региональный  модельный  центр:   ГАНОУ  СО  "Дворец  молодёжи",  620000,

Свердловская область, г. Екатеринбург, пр-кт Ленина, стр. 1

                        (наименование, адрес)

Муниципальный   опорный   центр:  МБУДО  ПГО  "Пышминский  ЦДО",  623550,

Свердловская область, пгт. Пышма, ул. Куйбышева, д. 46

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

_________________________________________________________________________

                        (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ________________20____года         _______________/______________/

                                             подпись        расшифровка

Форма N 7

                               Заявление

 об изменении сведений, содержащихся в реестре получателей социального

      сертификата (подаваемое законным представителем потребителя)

Я,______________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

являющийся(щаяся) родителем (законным представителем):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка_____________________________

Дата рождения ребенка ______/_____/_______________

Номер СНИЛС______________________________________________________________

прошу изменить следующие  включенные  в  реестр  получателей  социального

сертификата сведения о моем ребенке, являющемся  получателем  социального

сертификата:

_________________________________________________________________________

             (указываются сведения, подлежащие изменению)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причиной изменения указанных выше сведений является

_________________________________________________________________________

           (указываются причины изменения сведений, например:

                       получение/замена паспорта)

 Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами  формирования  в

электронном  виде  социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной

услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра  их

получателей и обязуюсь соблюдать все без исключения  положения  указанных

Правил.

 Даю информированное согласие на включение  сведений  о  моем  ребенке в

реестр потребителей согласно Правилам  формирования  в  электронном  виде

социальных сертификатов на  получение  муниципальной  услуги  "Реализация

дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"____" _____________ 20 ___ года          ______________/_______________/

                                            подпись        расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

	Заказ принял
Организация _______________________	Должность _______________________	Фамилия ИО _______________________
Подпись	_______________________

Форма N 8

                               Заявление

       об изменении сведений, содержащихся в реестре получателей

           социального сертификата (подаваемое потребителем)

Я, _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. (при наличии)

Дата рождения ____/____/_____________________

Номер СНИЛС ________________________________________________________прошу

изменить  следующие   включенные   в   реестр   получателей   социального

сертификата сведения:

_________________________________________________________________________

            (указываются сведения, подлежащие изменению)

Причиной изменения указанных выше сведений является

_________________________________________________________________________

          (указываются причины изменения сведений, например:

                      получение/замена паспорта)

 Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с  Правилами  формирования в

электронном  виде  социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной

услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра  их

получателей и обязуюсь соблюдать все без исключения  положения  указанных

Правил.

 Даю   информированное   согласие   на   включение   сведений  в  реестр

потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде социальных

сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных

общеразвивающих программ" и реестра их получателей.

"____" _______________ 20 _____ года     ____________/__________________/

                                            подпись        расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

	Заказ принял
Организация _______________________	Должность _______________________	Фамилия ИО _______________________
Подпись	_______________________

Форма N 9

                               Заявление

 об исключении сведений из реестра получателей социального сертификата

            (подаваемое законным представителем потребителя)

     Я, ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

являющийся(щаяся) родителем (законным представителем):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка_____________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка_____/____/__________________

Номер СНИЛС______________________________________________________________

прошу   исключить   сведения  о  моем  ребенке,  являющемся   получателем

социального сертификата, из реестра получателей социального сертификата.

 Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с  Правилами  формирования в

электронном  виде  социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной

услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и  реестра их

получателей.

"____" _______________ 20 _____ года     ____________/__________________/

                                            подпись        расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

	Заказ принял
Организация _______________________	Должность _______________________	Фамилия ИО _______________________
Подпись	_______________________

Форма N 10

                               Заявление

 об исключении сведений из реестра получателей социального сертификата

                       (подаваемое потребителем)

Я,______________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. (при наличии)

Дата рождения____/_____/_________________

Номер СНИЛС _____________________________________________________________

прошу исключить сведения  обо  мне  из  реестра  получателей  социального

сертификата.

 Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами  формирования  в

электронном  виде  социальных  сертификатов  на  получение  муниципальной

услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра  их

получателей.

"____" ________________20___года         ____________/__________________/

                                            подпись        расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

	Заказ принял
Организация _______________________	Должность _______________________	Фамилия ИО _______________________
Подпись	_______________________