Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии в целях финансового обеспечения затрат в рамках мер по предупреждению банкротства и восстановлению платёжеспособности муниципальных унитарных предприятий муниципального образования городской округ Ялта Республики Крым

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии в целях
финансового обеспечения затрат в рамках мер по
предупреждению банкротства и восстановлению
платёжеспособности муниципальных унитарных
предприятий муниципального образования
городской округ Ялта Республики Крым

(Форма)

                             Руководителю Уполномоченного органа

                           ______________________________________

                                   (наименование органа)

     Заявление о предоставлении субсидии в целях финансового обеспечения

   затрат в рамках мер по предупреждению банкротства и восстановлению

  платёжеспособности муниципальных унитарных предприятий муниципального

            образования городской округ Ялта Республики Крым

_________________________________________________________________________

                        (наименование получателя)

_________________________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О. руководителя, уполномоченного лица)

_________________________________________________________________________

  (документ, удостоверяющий личность и полномочия лица, действующего от

                            имени получателя)

Адрес____________________________________________________________________

Номер телефона______________, факс________________, e-mail: _____________

Контактное лицо (должность, Ф.И.О., номер телефона)

ИНН__________________________, КЛЛ__________________,ОГРН________________

Расчётный счёт N_________________________________________________________

в

_________________________________________________________________________

БИК______________________, корреспондентский счёт________________________

Прошу предоставить субсидию в  целях  финансового  обеспечения   затрат в

рамках   мер   по    предупреждению    банкротства    и    восстановлению

платёжеспособности  муниципальных  унитарных  предприятий  муниципального

образования городской округ Ялта Республики Крым

на сумму________________________________руб.

      (сумма платежей для субсидирования)

(в том числе НДС___________________).

Настоящим заявлением подтверждаю, что___________________________________,

                                          (наименование получателя)

соответствует требованиям,  указанным  в  пункте  1  раздела  II  Порядка

предоставления субсидии в целях финансового обеспечения затрат  в  рамках

мер по предупреждению  банкротства  и  восстановлению  платёжеспособности

муниципальных унитарных предприятий муниципального образования  городской

округ Ялта Республики Крым,  утверждённого  постановлением  Администрации

города Ялта от___________N_____________ (далее - Порядок).

Я,

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

дата рождения __________________, место рождения________________________,

проживающий(ая) по адресу:______________________________________________,

паспорт серия_______________N___________, дата выдачи___________________,

________________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего паспорт)

в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  даю  своё  согласие  Уполномоченному

органу  на  автоматизированную,  а  также   без     использования средств

автоматизации, обработку моих персональных  данных,  включающих  фамилию,

имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес места жительства, серию,

номер, дату и место выдачи основного документа, удостоверяющего личность,

контактный(е) телефон(ы), в целях осуществления действий, предусмотренных

Порядком.

Предоставляю  уполномоченному  органу  право  осуществлять  все  действия

(операции) с моими персональными данными, включая  сбор,  систематизацию,

накопление,    хранение,    обновление,     изменение,     использование,

обезличивание, блокирование, уничтожение, публикацию.

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в

порядке, установленном Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Срок  действия  настоящего  согласия  -  период  времени   до   истечения

установленных  нормативными  актами   сроков   хранения   соответствующей

информации или документов.

Я  несу  ответственность  за  предоставление  заведомо  ложных    и (или)

недостоверных сведений.

О принятом решении прошу проинформировать посредством:

_________________________________________________________________________

(способ и адрес отправки уведомления о принятии решении о предоставлении

                   (отказе в предоставлении) Субсидии)

Приложение: на________________листах в 1 экземпляре.

Руководитель получателя (уполномоченное лицо)_________________Ф.И.О.

                                                 (подпись)

Дата____________________

М.П.