Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Новгородского муниципального района
от 06.09.2023 N 481

"Приложение N 1
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги по приему заявлений,
постановке на учет и зачислению детей в
образовательные организации, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)

                              Заявление

       родителя (законного представителя) для постановки на учет

        ребенка и выдачи направления в муниципальную образовательную

        организацию Новгородского муниципального района,

         реализующую основную общеобразовательную программу

                      дошкольного образования

Регистрационный N ________                от "___" _____________ 20___ г.

		Обращение
		первичное	повторное
N	Сведения	Пример заполнения
I. Сведения о родителе (законном представителе) ребенка
Общие сведения
1.	Заявитель по отношению к ребенку
2.	Фамилия, Имя, Отчество
3.	Гражданство
4.	Номер СНИЛС заявителя
5.	Контактный телефон 1
6.	Контактный телефон 2
7.	Адрес электронной почты
8.	Серия паспорта
9.	Номер паспорта
10.	Дата выдачи паспорта
11.	Кем выдан паспорт
Адрес регистрации заявителя
12.	Почтовый индекс
13.	Муниципальное образование
14.	Улица
15.	Дом
16.	Корпус
17.	Литера
18.	Квартира
Место жительства (фактическое) заявителя
19.	Почтовый индекс
20.	Область (край, округ, республика)
21.	Район
22.	Город
23.	Населенный пункт
24.	Улица
25.	Дом
26.	Корпус
27.	Литера
28.	Квартира
II. Сведения о ребенке
29.	Фамилия, имя, отчество
30.	Пол
31.	Дата рождения
32.	Номер СНИЛС
Свидетельство о рождении ребенка
33.	Серия, номер
34.	Дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи
35.	Страна (если выдано в другой стране)
Адрес регистрации ребенка
36.	Почтовый индекс
37.	Муниципальное образование
38.	Улица
39.	Квартира
40.	Корпус
41.	Литера
42.	Квартира
Место жительства (фактическое) ребенка
43.	Почтовый индекс
44.	Область (край, округ, республика)
45.	Район
46.	Город
47.	Населенный пункт
48.	Улица
49.	Дом
50.	Корпус
51.	Литера
52.	Квартира
III. Сведения об образовательной организации
53.	Дата, с которой предполагается посещение ДОУ
54.	Предпочитаемое ДОУ 1
55.	Предпочитаемое ДОУ 2
56.	Предпочитаемое ДОУ 3
57.	В каком районе находится ОУ, которое ребенок посещает в настоящее время, если посещает
58.	Рекомендуемая группа
59.	Режим пребывания в ДОУ
60.	В какой район обращались ранее, если обращались
61.	При обращении в другой район ранее ID предыдущего заявления
62.	Наличие льготы
63.	Какое ДОУ посещает старший ребенок (если есть)
IV. Медицинские документы
64.	Название медицинского документа
65.	Дата выдачи медицинского документа
66.	Текст медицинского заключения

                               Согласие

                 на обработку персональных данных

     Я, _____________________________, проживающий по адресу ____________

_________________________________________________________________________

паспорт N_______________________________________________________________,

выданный    "____" ____________ 20__ г, являясь     родителем   (законным

представителем) _________________________________, проживающего по адресу

__________________________________________________________ в соответствии

с   требованием  статьи 9 Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных  данных,

а именно: фамилия, имя, отчество; сведения о паспорте (серия, номер, дата

и место   получения);  местожительства; номер   телефона; фамилия,   имя,

отчество ребенка; дата рождения ребенка; место жительства ребенка;  номер

телефона ребенка; сведения    о  записи   на  программы   дополнительного

образования    и    их   посещении   Поставщику   образовательных   услуг

____________________________________________, юридический адрес которого:

_________________________________________, в целях организации обучения в

рамках     договора N____-ПФ по выбранным   образовательным   программам.

Предоставляю право    осуществлять  обработку  с  использованием  средств

автоматизации или без использования таких средств, включая сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,   предоставление   персональных  данных  иным

участникам системы  персонифицированного  дополнительного  образования  в

целях, определенных  настоящим согласием,   обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Данное  Согласие  действует  с  момента  подписания  и  до истечения

сроков,    установленных    действующим    законодательством   Российской

Федерации, а также может быть отозвано по письменному заявлению.

                               "____" 20    г. ___________ / ____________

_____________________

Российская Федерация

Новгородская область

".