Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 18.09.2023 N 49
Приложение N 1
к административному регламенту
Руководителю государственного
казенного учреждения
Астраханской области
"________________________________
________________________________"
(наименование учреждения)
_________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
от ______________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
Заявление о предоставлении регионального семейного капитала
___________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменялась),
имя, отчество (последнее - при наличии)
1. Статус ________________________________________________________.
(мать, отец - указать нужное)
2. Дата рождения _________________________________________________.
(число, месяц, год)
3. Место рождения ________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
4. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________
_______________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства _________________________________________
_______________________________________________________________________.
(почтовый адрес места жительства, пребывания, телефон)
6. Сведения о составе семьи: ______________________________________
_______________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения
супруга (супруги), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
дата рождения (усыновления) детей)
7. Сведения о представителе заявителя (в случае подачи заявления,
документов представителем заявителя): _________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место
рождения)
_______________________________________________________________________,
(почтовый адрес места жительства, пребывания, телефон)
_______________________________________________________________________,
(наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность
представителя заявителя, кем и когда выдан)
_______________________________________________________________________.
(наименование, реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя заявителя, кем и когда выдан)
8. Особенности, установленные частями 3 и (или) 5 статьи 1 Закона
Астраханской области от 27.03.2023 N 8/2023-ОЗ "О дополнительных
гарантиях и особенностях предоставления мер социальной поддержки,
социальной помощи участникам специальной военной операции, членам их
семей и о внесении изменений в Закон Астраханской области "Об отдельных
вопросах правового регулирования оказания бесплатной юридической помощи
в Астраханской области" и Закон Астраханской области "О мерах социальной
поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в
Астраханской области", которые необходимо применить при рассмотрении
моего заявления*:
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
* В случае если необходимость применения особенностей, установленных частями 3 и (или) 5 статьи 1 Закона Астраханской области от 27.03.2023 N 8/2023-ОЗ "О дополнительных гарантиях и особенностях предоставления мер социальной поддержки, социальной помощи участникам специальной военной операции, членам их семей и о внесении изменений в Закон Астраханской области "Об отдельных вопросах правового регулирования оказания бесплатной юридической помощи в Астраханской области" и Закон Астраханской области "О мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области", отсутствует - заполнение не требуется.
Прошу направить средства регионального семейного капитала в
соответствии с представленными реквизитами:
_______________________________________________________________________.
(реквизиты организации почтовой связи либо кредитной организации,
в которой открыт счет)
Настоящим заявлением подтверждаю:
заявитель, его супруг (супруга) родительских прав в отношении
ребенка (детей) многодетной семьи _____________________________________;
(не лишались, лишались - указать нужное)
решение об отмене усыновления ребенка (детей) многодетной семьи ___
_______________________________________________________________________;
(не принималось, принималось - указать нужное)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка
(детей) многодетной семьи _____________________________________________;
(не принималось, принималось - указать нужное)
детей, проходящих военную службу по призыву, _____________________;
(не имеют, имеют - указать нужное)
супруга, проходящего военную службу по призыву, __________________;
(не имеют, имеют - указать нужное)
супруга (супруги), в отношении которого применена мера
уголовно-правового или административно-правового характера, связанная с
изоляцией его от общества, ____________________________________________.
(не имеют, имеют - указать нужное)
Неснятую или непогашенную судимость за умышленные преступления
против личности, совершенные в отношении своего ребенка (детей),
заявитель (его (ее) супруг (супруга) __________________________________.
(не имеют, имеют - указать нужное)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) __________________________________________.
(подпись)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие учреждению,
предоставляющему региональный семейный капитал, на автоматизированную, а
также без использования средств автоматизации обработку моих
персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных
пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных", со сведениями, представленными мной в целях
получения регионального семейного капитала.
Приложение:
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам.
Заявление и прилагаемые к нему документы _________________________
приняты и зарегистрированы под номером ___________________________.
(регистрационный номер заявления)
___________________ _____________________
(дата) (подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя
(представителя заявителя)
принято и зарегистрировано под номером ________________________________.
(регистрационный номер заявления)
___________________ _____________________
(дата) (подпись специалиста)
<< Приложение N 3 |
Приложение >> N 5 |
|
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 18 сентября 2023 г. N 49 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.