Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 18.09.2023 N 49
Приложение N 1
к административному регламенту
В ___________________________________________
_____________________________________________
от __________________________________________
_____________________________________________
(Ф.И.О.) (фамилия заявителя, которая была при
рождении)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя) ___________________
серия __________ N ________________ документа
выдан _______________________________________
_____________________________________________
(кем и когда выдан)
Гражданство _________________________________
СНИЛС _______________________________________
Дата и место рождения: ______________________
_____________________________________________
адрес места жительства: _____________________
_____________________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания):
_____________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
_____________________________________________
действующий в интересах _____________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия законного
представителя _______________________________
_____________________________________________
серия _________ N _________________ документа
выдан _______________________________________
_____________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)
N _______________ от "_______" ____________________ 20 _____ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):
N п/п |
Код услуги |
Вид государственной услуги (услуг) |
1 |
|
Наименование государственной услуги (услуг): ______________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория __________________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ___________________________________________________________________________________________________________________ а) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка (детей), учитываемого (ых) для признания семьи многодетной (нужное указать): _______________________________________________________________________________________________________ |
б) Сведения о наличии детей, проходящих военную службу по призыву (нужное указать): _______ | ||
в) Сведения о наличии супруга, проходящего военную службу по призыву (нужное указать): ________________________________________________________________________________________ | ||
г) Сведения о наличии супруга (супруги), в отношении которого применена мера уголовно-правового или административно-правового характера, связанная с изоляцией его от общества, (нужное указать): _____________________________________________________________________ | ||
д) Сведения об образовательной организации: __________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным)_________________________________________________ | ||
е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ______________________________________________________ | ||
2 |
|
Наименование государственной услуги (услуг): ______________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория __________________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________________________________________________________________________________________________________________ а) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка (детей), учитываемого (ых) для признания семьи многодетной (нужное указать): _______________________________________________________________________________________________________ |
б) Сведения о наличии детей, проходящих военную службу по призыву (нужное указать): ____________________________________________________________________________________________ | ||
в) Сведения о наличии супруга, проходящего военную службу по призыву (нужное указать): _________________________________________________________________________________________ | ||
г) Сведения о наличии супруга (супруги), в отношении которого применена мера уголовно-правового или административно-правового характера, связанная с изоляцией его от общества, (нужное указать): _____________________________________________________________________ | ||
д) Сведения об образовательной организации: __________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) _________________________________________________ | ||
е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ______________________________________________________ | ||
3 |
|
Наименование государственной услуги (услуг): ______________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория __________________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________________________________________________________________________________________________ а) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка (детей), учитываемого (ых) для признания семьи многодетной (нужное указать): _______________________________________________________________________________________________________ |
б) Сведения о наличии детей, проходящих военную службу по призыву (нужное указать): ____________________________________________________________________________________________ | ||
в) Сведения о наличии супруга, проходящего военную службу по призыву (нужное указать): _________________________________________________________________________________________ | ||
г) Сведения о наличии супруга (супруги), в отношении которого применена мера уголовно-правового или административно-правового характера, связанная с изоляцией его от общества, (нужное указать): _____________________________________________________________________ | ||
д) Сведения об образовательной организации: __________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) | ||
е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Особенности, установленные частью 3 статьи 1 Закона Астраханской
области от 27.03.2023 N 8/2023-ОЗ "О дополнительных гарантиях и
особенностях предоставления мер социальной поддержки, социальной помощи
участникам специальной военной операции, членам их семей и о внесении
изменений в Закон Астраханской области "Об отдельных вопросах правового
регулирования оказания бесплатной юридической помощи в Астраханской
области" и Закон Астраханской области "О мерах социальной поддержки и
социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области",
которые необходимо применить при рассмотрении моего заявления*:
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
* В случае если необходимость применения особенностей, установленных частью 3 статьи 1 Закона Астраханской области от 27.03.2023 N 8/2023-ОЗ "О дополнительных гарантиях и особенностях предоставления мер социальной поддержки, социальной помощи участникам специальной военной операции, членам их семей и о внесении изменений в Закон Астраханской области "Об отдельных вопросах правового регулирования оказания бесплатной юридической помощи в Астраханской области" и Закон Астраханской области "О мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области", отсутствует - заполнение не требуется.
Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю
следующие сведения о составе семьи:**
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
Место рождения |
Гражданство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
** Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в
заявлении и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об
ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных
(поддельных) документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных
данных органом (учреждением), предоставляющим государственную услугу
(услуги), необходимых для предоставления государственной услуги (услуг),
в соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", а также об обеспечении этим органом
(учреждением) принятия необходимых мер (правовые, организационные и
технические) для защиты персональных данных в процессе обработки. В
случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги (услуг), обязуюсь в срок, предусмотренный
законодательством Российской Федерации и Астраханской области, сообщить
о них.
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
++ ++ ++
на руки ++ направить по почте ++ направить по ++ адрес эл.
электронной почте почты: ______________
Для назначения государственной услуги (услуг)
предоставляю следующие документы:
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________ ___________________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял ___________________________ _______________
(должность, (дата принятия
Ф.И.О. специалиста) документов)
Расписка-уведомление
о принятии заявления и документов ______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения государственной услуги (услуг)
приняты следующие документы:
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N __________ от _______________
специалистом
______________________________ _________________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)
<< Приложение N 4 |
||
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 18 сентября 2023 г. N 49 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.