Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 18.09.2023 N 49
Приложение N 1
к административному регламенту
Руководителю государственного
казенного учреждения
Астраханской области
"_______________________________"
(наименование учреждения)
_________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
от ______________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения
в период с 1 января 2018 года (включительно) до 31 декабря 2022 года
(включительно) третьего ребенка или последующих детей
______________________________________________ (далее - заявитель).
(фамилия (в случае смены фамилии указывается
в том числе прежняя фамилия), имя, отчество (последнее - при наличии)
1. Статус ________________________________________________________.
(мать, отец - указать нужное)
2. Дата рождения _________________________________________________.
(число, месяц, год)
3. Место рождения ________________________________________________.
(указывается место рождения согласно документу,
удостоверяющему личность)
4. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________
_______________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства _________________________________________
_______________________________________________________________________.
(адрес места жительства, места пребывания)
6. Сведения о составе семьи: _____________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения
супруга (супруги), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
дата рождения детей)
7. Сведения о представителе заявителя (в случае подачи настоящего
заявления и прилагаемых к нему документов представителем заявителя):
_______________________________________________________________________,
_______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место
рождения)
_______________________________________________________________________,
(адрес места жительства)
_______________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность
представителя заявителя, кем и когда выдан)
8. Особенности, установленные частями 3 и (или) 5 статьи 1 Закона
Астраханской области от 27.03.2023 N 8/2023-ОЗ "О дополнительных
гарантиях и особенностях предоставления мер социальной поддержки,
социальной помощи участникам специальной военной операции, членам их
семей и о внесении изменений в Закон Астраханской области "Об отдельных
вопросах правового регулирования оказания бесплатной юридической помощи
в Астраханской области" и Закон Астраханской области "О мерах социальной
поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в
Астраханской области", которые необходимо применить при рассмотрении
моего заявления*:
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
* В случае если необходимость применения особенностей, установленных частями 3 и (или) 5 статьи 1 Закона Астраханской области от 27.03.2023 N 8/2023-ОЗ "О дополнительных гарантиях и особенностях предоставления мер социальной поддержки, социальной помощи участникам специальной военной операции, членам их семей и о внесении изменений в Закон Астраханской области "Об отдельных вопросах правового регулирования оказания бесплатной юридической помощи в Астраханской области" и Закон Астраханской области "О мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области", отсутствует - заполнение не требуется.
Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в соответствии с
представленными реквизитами: __________________________________________.
Настоящим заявлением подтверждаю:
заявитель, его супруг (супруга) родительских прав в отношении его
(ее) ребенка (детей) многодетной семьи ________________________________;
(не лишались, лишались - указать нужное)
решение об отмене усыновления ребенка (детей) многодетной семьи
заявителя _____________________________________________________________;
(не принималось, принималось - указать нужное)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка
(детей) многодетной семьи заявителя ___________________________________;
(не принималось, принималось - указать нужное)
детей, находящихся на полном государственном обеспечении, _________
_______________________________________________________________________;
(не имеют, имеют - указать нужное)
детей, объявленных в установленном порядке полностью дееспособными
(эмансипированными), __________________________________________________;
(не имеют, имеют - указать нужное)
детей, являющихся или признанных в установленном порядке
дееспособными в полном объеме, в случае, когда законодательством
Российской Федерации допускается вступление в брак до достижения
возраста 18 лет (со времени вступления в брак),
_______________________________________________________________________;
(не имеют, имеют - указать нужное)
детей, проходящих военную службу по призыву, _____________________;
(не имеют, имеют - указать нужное);
супруга, проходящего военную службу по призыву, __________________;
(не имеют, имеют - указать нужное)
супруга (супруги), в отношении которого (-ой) применена мера
уголовно-правового или административно-правового характера, связанная с
изоляцией его (ее) от общества, _______________________________________.
(не имеют, имеют - указать нужное)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден __________________________________________________________.
(подпись)
Приложение:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю свое учреждению, предоставляющему ежемесячную
денежную выплату, согласие на проверку и обработку, включая сбор,
систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение персональных данных.
____________________ _____________________
(дата) (подпись)
Данные, указанные в настоящем заявлении, соответствуют
представленным документам.
Заявление и прилагаемые к нему документы __________________________
приняты и зарегистрированы под номером ________________________________.
(регистрационный номер заявления)
__________________ ________________________
(дата) (подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае
рождения в период с 1 января 2018 года (включительно) до 31 декабря 2022
года (включительно) третьего ребенка или последующих детей,
представленное ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
заявителя (представителя заявителя)
принято и зарегистрировано под номером ________________________________.
(регистрационный номер заявления)
________________ ________________________
(дата) (подпись специалиста)
<< Приложение N 2 |
Приложение >> N 4 |
|
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 18 сентября 2023 г. N 49 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.