Приложение N 2. Форма Заявления на предоставление государственной (муниципальной) услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на соответствующей территории, аннулирование такого разрешения"

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на территории МО "____________",
аннулирование ранее выданных разрешений".

                             Форма Заявления

    на предоставление государственной (муниципальной) услуги "Выдача

     разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на

      соответствующей территории, аннулирование такого разрешения"

                                          Дата подачи: _________ N ______

Администрация МО "Всеволожский муниципальный район" Ленинградской области

Сведения о представителе
Категория представителя
Полное наименование
Фамилия
Имя
Отчество
Адрес электронной почты
Номер телефона
Дата рождения
Пол
СНИЛС
Адрес регистрации
Адрес проживания
Гражданство
Сведения о заявителе
Категория заявителя
Полное наименование
ОГРНИП
ОГРН
ИНН
Сведения о рекламной конструкции
Адрес установки рекламной конструкции
Тип рекламной конструкции
Площадь рекламной поверхности
Правовые основания для установки рекламной конструкции (номер договора, реквизиты согласия собственника объекта недвижимости)
Информация об объекте недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция
Название объекта недвижимости
Кадастровый номер
Наименование владельца объекта недвижимости
Перечень документов
Результат рассмотрения заявления прошу:
	выдать на руки в МБУ "Центр размещения рекламы"
	выдать на руки в МФЦ (указать адрес)		___________________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на ЕПГУ
"				"		200		г.