Приложение. Заявление об аттестации педагогического работника

Приложение
к Положению
об аттестации педагогических
работников организаций,
осуществляющих образовательную
деятельность в сфере
культуры в Пермском крае

                                                                    ФОРМА

                                                В аттестационную комиссию

                                                    Министерства культуры

                                                           Пермского края

                                     ____________________________________

                                          (ФИО педагогического работника)

                                     ____________________________________

                                    (должность педагогического работника)

                                     ____________________________________

                                       (полное, краткое наименование

                                       образовательной организации в

                                       соответствии

                                       с Уставом)

                                    _____________________________________

                                    (месторасположение образовательной

                                    организации - муниципальный/городской

                                    округ Пермского края)

                                Заявление

     Прошу  аттестовать  меня  в  20__  году  на  _____  квалификационную

категорию по должности ____________________________________.

     В настоящее  время  имею/не  имею  _______________  квалификационную

                                        (первую/высшую)

категорию.

     Срок действия _________________________ категории с _________20__ г.

                       (первой/высшей)                  (дата, месяц)

до _________ 20__ г.

 (дата, месяц)

     Сообщаю о себе следующие сведения:

     образование _______________________________________________________,

     (когда  и   какое   образовательное   учреждение   профессионального

образования окончил, полученная специальность и квалификация)

     стаж педагогической работы (по специальности) _________________ лет,

     в данной должности ______ лет; в данном  учреждении  __________ лет.

     Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание

     ____________________________________________________________________

     Имею награды за участие в конкурсах профессионального мастерства

     ____________________________________________________________________

     Сведения о повышении квалификации за последние 3 года

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Результаты профессиональной деятельности:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Аттестацию на заседании аттестационной  комиссии  прошу   провести в

моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть).

     С   Порядком   проведения   аттестации   педагогических   работников

организаций, осуществляющих  образовательную  деятельность,  утвержденным

приказом  Министерства  просвещения  Российской  Федерации  от   24 марта

2023 г. N 196, ознакомлен(а).

     В соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях обеспечения процедуры

аттестации педагогических работников даю согласие  Министерству  культуры

Пермского края (г. Пермь, ул. Куйбышева, д. 14) на автоматизированную,  а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи  3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     К  персональным  данным,  на  обработку  которых  я  даю   согласие,

относятся: фамилия, имя, отчество; должность; место  работы;  пол,  стаж;

номер телефона (служебный,  домашний,  мобильный);  e-mail;   сведения об

образовании,  квалификации,  профессиональной  подготовке,  о   повышении

квалификации  и  иные  данные,  связанные  с  аттестацией  педагогических

работников  в  рамках  осуществления  основных  видов    деятельности без

ограничения срока действия.

     Предоставляю право осуществлять  все  действия  (операции)  с  моими

персональными  данными,   включая   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,   обновление,    изменение,    использование,    обезличивание,

блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои  персональные

данные посредством внесения их в электронную  базу  данных,   включения в

списки  (реестры)  и   отчетные   формы,   предусмотренные   документами,

регламентирующими  предоставление   отчетных   данных     (документов), и

передавать их уполномоченным органам.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме. Я подтверждаю, что мне известно о праве  отозвать  свое

согласие на основании моего письменного заявления.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     "___" ____________ 20__ г. Подпись _____________________

     Телефон сл.

     Телефон мобильный

     Адрес электронной почты