Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Согласование
проектной документации на проведение
работ по сохранению объекта культурного
наследия местного (муниципального) значения"

                                        В администрацию (исполнительно-

                                   распорядительный орган) муниципального

                                          района "Дзержинский район"

                Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"

Я,______________________________________________________________________,

проживающая (ий) по адресу _____________________________________________,

паспорт N ______________________, выданный "___"_____________ 20__ года

________________________________________________________________________,

     в  целях предоставления муниципальной услуги "Согласование проектной

документации  на  проведение  работ  по  сохранению  объекта  культурного

наследия  местного  (муниципального)  значения" даю согласие на обработку

моих   персональных  данных,  указанных  в  заявлении  на  предоставление

муниципальной  услуги,  с  использованием  средств  автоматизации или без

использования    таких    средств.    Даю    согласие  на  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование  и  передачу (распространение, предоставление,

доступ),  а  также  на обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение

моих  персональных  данных.  Согласие  на  обработку  персональных данных

вступает    в    силу  со  дня  его  подписания  и  действует  в  течение

неопределенного    срока.   Данное  согласие  может  быть  мною  отозвано

письменным заявлением, поданным в администрацию Дзержинского района

__________________/______________________  "___"_____________ 20__ г.

(подпись заявителя)     (фамилия)                  (дата)