Приложение N 1. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проектной документации
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
местного (муниципального) значения"

                                       В администрацию (исполнительно-

                                   распорядительный орган) муниципального

                                         района "Дзержинский район"

от "____"_________ 202__ г. N______ от___________________________________

                                       (наименование юридического лица с

                                    указанием его организационно-правовой

                                       формы или фамилия, имя, отчество -

                                             для физического лица)

                                     Адрес (местонахождение) заявителя:

                                     ____________________________________

                                        (улица, дом, корпус, строение)

                                     ____________________________________

                                      (республика, область, район, город

                                       федерального значения, автономная

                                            область, край, индекс)

                                     ____________________________________

                                        (адрес электронной почты <1>)

                                     ____________________________________

                                            (контактный телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ <2>

       о согласовании проектной документации на проведение работ по

           сохранению объекта культурного наследия, включенного в

        единый государственный реестр объектов культурного наследия

       (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации,

                или выявленного объекта культурного наследия

     Прошу  согласовать  проектную  документацию  на  проведение работ по

сохранению    объекта    культурного    наследия,  включенного  в  единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и   культуры)  народов  Российской  Федерации,  или  выявленного  объекта

культурного наследия:

     (наименование  и  категория  историко-культурного  значения  объекта

культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

     (республика,    область,    район,    город  федерального  значения,

автономная область, край, индекс)

                              (город)

улица

д.

корп./стр.

     Проектная  документация  на  проведение  работ по сохранению объекта

культурного    наследия,  включенного  в  единый  государственный  реестр

объектов  культурного  наследия  (памятников  истории и культуры) народов

Российской   Федерации,  или  выявленного  объекта  культурного  наследия

разработана:

                 (наименование проектной документации)

                     (состав проектной документации)

Организация:

     (наименование,    организационно-правовая  форма  юридического  лица

(фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

     (республика,    область,    район,    город  федерального  значения,

автономная область, край)

                                  (город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:

                                      (фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

     выдать лично на руки <3>

     направить по почте

     направить на электронный адрес

Приложение:<4>

    проектная документация по сохранению объекта     в 2 экз. на _____л.

     культурного наследия

    положительное заключение акта государственной историко-культурной

     экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного

     наследия                                         в 2 экз. на______л.

_____________________________ ______________ ____________________________

       (Должность)               (Подпись)  М.П.  (Ф.И.О. полностью)

-----------------------------

     <1> При наличии.

     <2>  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации и

подписывается руководителем.

     <3>  Необходимо  при  себе  иметь  документ, удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     <4> Нужное отметить - "V".