Приложение N 3. Форма заявления об отказе от предоставляемого технического средства реабилитации

Приложение N 3
к Приказу Департамента труда и
социальной защиты населения города Москвы
от 2 декабря 2016 г. N 1395

В ГБУ РПИ
В ГБУ ТПСО ___________
(наименование организации)

Доверенное лицо:	Заявитель:
_____________________________	гр. _________________________
(ф.и.о. - полностью)	(ф.и.о. - полностью)
____________________________,	____________________________,
Паспорт серия ______ N ___________,	проживающий(ая) по адресу:
выдан (кем, когда) _______________	АО _______________________________
__________________________________	Район ____________________________
Контактный телефон: ______________	__________________________________
	__________________________________
	Контактный телефон: ______________
	Паспорт серия ______ N ___________,
	выдан (кем, когда) _______________
	_________________________________,
	являющий(ая)ся инвалидом _____ группы,
	родителем (законным представителем)
	ребенка-инвалида _________________
	__________________________________
	(ф.и.о. ребенка - полностью)
	Свидетельство о рождении ребенка:
	серия _________ N ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от предоставляемого технического средства реабилитации

Я, ____________________________________________________ являющий(ая)ся

(фамилия, имя, отчество заявителя)

(нужное подчеркнуть):

- инвалидом ________ группы _________________________________________,

(причина инвалидности)

справка МСЭ серия _____ N _________, дата выдачи "___" __________ _____г.;

- законным представителем инвалида _______ группы ___________________,

(Ф.И.О. инвалида)

_____________________________________________________________________,

(причина инвалидности)

справка МСЭ серия ______ N _________, дата выдачи "___" __________ ______г.,

паспорт серия ______ N __________, выдан ____________________________;

(наименование органа, выдавшего документ)

дата выдачи "___" _____________ _____г., проживающего(ей) по адресу:

_____________________________________________________________________;

- представителем ребенка-инвалида ___________________________________,

(Ф.И.О. ребенка-инвалида)

справка МСЭ серия ______ N _________, дата выдачи "___" ____________ _____г.,

проживающего(ей) по адресу: _________________________________________,

отказываюсь от предоставляемого мне в соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации", статьями 15-19 Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах" технического средства реабилитации, протезного изделия (нужное подчеркнуть):

_____________________________________________________________________,

(наименование вида технического средства реабилитации)

предусмотренного индивидуальной программой реабилитации инвалида / индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (нужное подчеркнуть) от "___" __________ 20__ г. N ______, разработанной до "__" _____________ 20___ г. / бессрочно (нужное подчеркнуть), в связи с

_____________________________________________________________________.

(указывается причину отказа)

ПРИМЕЧАНИЕ: В соответствии с пунктом 6(3) Правил обеспечения техническими средствами реабилитации, услугами отдельных категорий граждан, имеющих право на указанные меры социальной поддержки, в рамках осуществления переданных полномочий Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Москвы от 25 августа 2009 г. N 841-ПП, инвалид снимается с учета по обеспечению техническим средством реабилитации. При этом такому инвалиду компенсация за техническое средство реабилитации, приобретенное инвалидом самостоятельно (за счет собственных средств), не выплачивается.

Подпись заявителя _________/____________/ дата "___" ____________ 20___ г.

(уполномоченного лица) (ф.и.о.)