Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента труда и социальной защиты населения г. Москвы от 2 декабря 2016 г. N 1395 "О мерах по реализации постановления Правительства Москвы от 25 августа 2009 г. N 841-ПП "О порядке осуществления переданных полномочий Российской Федерации по обеспечению техническими средствами реабилитации и услугами отдельных категорий граждан, имеющих право на указанные меры социальной поддержки" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении технического средства реабилитации (кроме технического средства реабилитации медицинского назначения)/ о выплате компенсации за самостоятельно приобретенное техническое средство реабилитации/ о выплате ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников/об оказании услуг по ремонту технического средства реабилитации, включая протезно-ортопедическое изделие/об оказании услуг по переводу русского жестового языка/ об обеспечении собакой-проводником
Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении технического средства реабилитации (кроме технического средства реабилитации медицинского назначения)/ о выплате компенсации за самостоятельно приобретенное техническое средство реабилитации/ о выплате ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников/об оказании услуг по ремонту технического средства реабилитации, включая протезно-ортопедическое изделие/об оказании услуг по переводу русского жестового языка/ об обеспечении собакой-проводником
Приложение N 1
к Приказу Департамента труда и
социальной защиты населения города Москвы
от 2 декабря 2016 г. N 1395
В ГБУ РПИ
В ГБУ ТПСО ___________
(наименование организации)
|
Доверенное лицо: |
Заявитель: |
|
_____________________________ |
гр. _________________________ |
|
(ф.и.о. - полностью) |
(ф.и.о. - полностью) |
|
____________________________, |
____________________________, |
|
Паспорт серия ______ N ___________, |
проживающий(ая) по адресу: |
|
выдан (кем, когда) _______________ |
АО _______________________________ |
|
__________________________________ |
Район ____________________________ |
|
Контактный телефон: ______________ |
__________________________________ |
|
|
__________________________________ |
|
|
Контактный телефон: ______________ |
|
|
Паспорт серия ______ N ___________, |
|
|
выдан (кем, когда) _______________ |
|
|
_________________________________, |
|
|
являющий(ая)ся инвалидом _____ группы, |
|
|
родителем (законным представителем) |
|
|
ребенка-инвалида _________________ |
|
|
__________________________________ |
|
|
(ф.и.о. ребенка - полностью) |
|
|
Свидетельство о рождении ребенка: |
|
|
серия _________ N ________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ N ___________
Прошу
- предоставить мне в безвозмездное пользование техническое средство реабилитации (TCP, ПОИ, абсорбирующее белье) __________________ на основании индивидуальной программы реабилитации инвалида/индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида от ___________ N __________
Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством техническое средство реабилитации является государственной собственностью, передано мне в пользование и не подлежит передаче другим лицам.
Одновременно сообщаю, что за мной не числится TCP данного вида (если числится, то какое ___________________________________ TCP, ранее выданное кем _______________________, когда _______________________).
- компенсировать мне расходы за самостоятельное приобретение (дата) _______________ технического средства реабилитации (TCP, ПОИ, абсорбирующее белье), услуги (ремонт, сурдоперевод) _________________ на основании индивидуальной программы реабилитации инвалида/индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида от ___________ N _____________ в размере __________________ на мой лицевой счет N _____________ банк _____________
- произвести выплату ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собаки-проводника на основании индивидуальной программы реабилитации инвалида/индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида от _____________ N _______
- оказать мне услугу по ремонту технического средства реабилитации, включая протезно-ор