Приложение 5. Заявление о выдаче копии

Приложение 5
к административному регламенту
администрации городского округа город Выкса
Нижегородской области по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление
земельного участка, находящегося
в муниципальной собственности,
или государственная собственность
на который не разграничена, на торгах"

Председателю комитета по управлению

муниципальным имуществом администрации

городского округа город Выкса

________________________________________

от ______________________________________

(для юридического лица - наименование,

ИНН, ОГРН; для физического лица - ФИО,

паспортные данные: серия, номер, каким

органом и когда выдан паспорт)

________________________________________

________________________________________

________________________________________

Адрес заявителя:

________________________________________

(место нахождения юридического лица/

место регистрации физического лица)

________________________________________

________________________________________

________________________________________

Телефон (факс) заявителя:

________________________________________

ФИО уполномоченного представителя заявителя:

________________________________________

Паспортные данные представителя:

________________________________________

________________________________________

________________________________________

(серия, номер, каким органом и

когда выдан паспорт)

Документ, подтверждающий полномочия

представителя: __________________________

________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Заявление
о выдаче копии

Прошу выдать копию (нужное отметить):

постановления администрации городского округа город Выкса Нижегородской области об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории
постановления администрации городского округа город Выкса Нижегородской области о проведении аукциона (электронного аукциона)
решения об отказе в утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории от _____________ N _________
решения об отказе в проведении аукциона (электронного аукциона) от _____________ N _________
договора купли-продажи земельного участка от _____________ N _________
договора аренды земельного участка от _____________ N _________

в связи с _____________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Приложение _________________________________________ на ____ л.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (указать один из перечисленных способов):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЭЦП)
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в администрацию городского округа город Выкса Нижегородской области
Направить почтовым отправлением
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ" (в случае если заявление подано через ГБУ НО "УМФЦ" или через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
Направить на адрес электронной почты _____________________________________________

Прошу проинформировать меня о ходе предоставления муниципальной услуги путем (нужное отметить):

Направления сообщения на электронную почту _____________________________________________

Подпись		Дата ________
	(ФИО и должность представителя ЮЛ; ФИО физического лица либо его представителя)

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги согласен.

Подпись		Дата ________
	(ФИО и должность представителя ЮЛ; ФИО физического лица либо его представителя)