Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 15.09.2023 г. N 921

Приложение 1
к Положению о Городском консилиуме
по профилю "гематология"

ФОРМА ЗАЯВКИ
на проведение Городского консилиума по профилю "гематология"

В организационно-методический
отдел по гематологии Департамента
здравоохранения города Москвы

Заявка на проведение
Городского консилиума по профилю "гематология"
N ___________ от "___" ________ 202__ г.

Полное наименование медицинской организации:

Сокращенное наименование:

Адрес (место нахождения) медицинской организации:

Номер телефона:

Адрес электронной почты:

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество пациента:

Пол пациента:

(мужской - 1; женский - 2)

Дата рождения пациента:

(число; месяц; год)

Тип адреса пациента:

(адрес по месту жительства (постоянной регистрации) - 1; адрес по месту пребывания (временной регистрации) - 2; адрес фактического проживания (пребывания) - 3)

Адрес пациента:

Номер телефона пациента:

Адрес электронной почты пациента:

Полис ОМС:

серия

N

СНИЛС пациента:

Фамилия, имя, отчество законного представителя пациента (при наличии):

Номер телефона законного представителя:

Условия оказания медицинской помощи:

(стационарно - 1; амбулаторно - 2; в дневном стационаре - 3; вне медицинской организации - 4)

Диагноз основного заболевания:

(код по МКБ-10)

Клиническое описание диагноза:

Осложнения основного диагноза:

Сопутствующий(-ие) диагноз(-ы):

(код по МКБ-10)

Проведенное обследование:

результат морфологического исследования:

результат иммуногистохимического исследования:

результат молекулярно-генетического исследования:

результат инструментального исследования:

Представленные документы:

Цель проведения консилиума:

Основание проведения консилиума:

Дата принятия решения о необходимости проведения консилиума:

(число; месяц; год)

Лечащий врач:

(фамилия, имя, отчество)

(должность)

(дата)

(подпись)

Руководитель подразделения медицинской организации:

(фамилия, имя, отчество)

(должность)

(дата)

(подпись)