Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к положению
об общественном совете
муниципального района
"Барятинский район"

                                 СОГЛАСИЕ

                    НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

__________________                             "_____" _________ 20___ Г.

Я ______________________________________________________________________,

паспорт серии _____ номер ________, кем и когда выдан ___________________

_________________________, код подразделения, __________ проживающий(-ая)

по адресу; ______________________________________________________________

в соответствии  со статьей 9  Федерального  закона  от 27 июля 2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным  должностным

лицам

_________________________________________________________________________

             (наименование органа местною самоуправления

           муниципального образования в Калужской область)

на   обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования   таких  средств с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  извлечение,   использование,    передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение) следующих персональных  и  биометрических  данных:  фамилии,

имени,  отчества,  года,  месяца,  даты  и  места рождения,  гражданства,

адреса, фотографии, номера телефона, образования, профессии,  выполняемой

работы   с  начала  трудовой  деятельности, государственных  наград, иных

наград, знаков отличия,  информации   о работе  в   общественной   сфере,

паспорте и иных дополнительных сведений, которые сообщил о себе - в целях

формирования общественного совета муниципального образования в  Калужской

области.

     Я даю согласие на то, что доступ к моим  персональным  данным  будет

предоставлен уполномоченному за обработку персональных данных лицу органа

местного самоуправления муниципального  образования в  Калужской  области

для формирования списка кандидатов для  включения в  состав общественного

совета муниципального образования в Калужской области.

     Я ознакомлен (а), что:

     1) согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания   настоящего  согласия   в  течение  всего  срока  членства  в

общественном совете муниципального образования в Калужской области;

2) согласие на обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано  на

основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  орган

местного самоуправления муниципального  образования в  Калужской  области

вправе продолжить обработку персональных данных  без согласия при наличии

оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и

части 2  статьи  11 Федерального  закона  от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных";

4) после  выхода из  состава  общественного  совета  персональные  данные

хранятся в органе местного  самоуправления  муниципального  образования в

Калужской области в течение срока хранения  документов,  предусмотренного

действующим законодательством Российской Федерации.

_____________         ____________________

    (дата)                 (подпись)