Приложение 1. Анкета кандидата в члены Общественного совета муниципального образования в Калужской области

Приложение 1
к положению
об общественном совете
муниципального района
"Барятинский район"

      Анкета кандидата в члены Общественного совета муниципального

                   образования в Калужской области

1. ____________________________________________           +-------------+

                 (фамилия)                                |    Место    |

_______________________________________________           |     для     |

                 (имя)                                    |  фотографии |

_______________________________________________           |             |

                (отчество)                                +-------------+

2. ___.___._______ г. р. ________________________________________________

   (дата рождения)                      (место рождения)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (место фактического проживания)

_________________________________________________________________________

             (номер телефона, адрес электронной почты)

4. ______________________________________________________________________

                           (гражданство)

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (паспорт  или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер,

                    дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания:

Год окончания

Наименование образовательного (научного) заведения

Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет:

Год поступления и ухода

Место работы

Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности:

Период

Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция

Примечание

9. Сведения об участии  в экспертных  и  совещательных  органах,  рабочих

группах при государственных  органах и  органах местного  самоуправления:

Год начала и окончания

Наименование органа (группы)

Примечание

10. _____________________________________________________________________

(награды,   поощрения,   а  также  дополнительная   информация,   которую

кандидат желает сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. В  случае   согласования  моей кандидатуры  подтверждаю  соответствие

требованиям, предъявляемым к члену  общественного  совета  муниципального

района  "Барятинский район