Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Боровского района"

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                                    Форма

                                Руководителю

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование органа местного

                                самоуправления или подведомственной

                                организации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части

    родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и

   муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории

                             Боровского района"

     Прошу  назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой с  родителей

(законных представителей)  за  присмотр и уход  за  ребенком, осваивающим

образовательную   программу   дошкольного   образования   в  организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование образовательной организации)

     Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в

уполномоченный орган за  предоставлением  муниципальной  услуги (далее -

заявитель):

Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
	(день, месяц, год)
Пол:
	(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер:
Дата выдачи:
Кем выдан, код подразделения:
Номер телефона:
Адрес электронной почты (при наличии):
Адрес фактического проживания:
Статус заявителя:
		(родитель (усыновитель), опекун)
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
		(день, месяц, год)
Пол:
		(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:
		(серия, номер)

     Сведения о других детях в семье для  определения размера компенсации

в соответствии с  частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об  образовании

в Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой

номер

_________________________________________________________________________

   индивидуального лицевого счета (СНИЛС); гражданство; данные документа,

удостоверяющего

_________________________________________________________________________

личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об обучении других детей  в семье в  возрасте от 18  лет по

очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

           (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

        (реквизиты   справки   с места   учебы   совершеннолетних  детей,

подтверждающей обучение  по очной  форме в  образовательной   организации

любого   типа   независимо   от   ее  организационно-правовой  формы  (за

исключением   образовательной  организации  дополнительного  образования)

(указывается   при   отсутствии   у  такой  образовательной   организации

технической   возможности  предоставления  указанных  сведений  в  рамках

межведомственного информационного взаимодействия)

     Реквизиты документов, представляемых в соответствии с  пунктами 11 и

13 настоящего регламента  предоставления  муниципальной  услуги  "Выплата

компенсации части  родительской  платы за  присмотр и  уход за  детьми  в

государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся

на территории Боровского района

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Компенсацию прошу перечислять на расчетный счет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

     Способ получения результата рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(перечень документов, предоставляемых заявителем  при подаче  заявления в

уполномоченный орган)

     Своевременность и достоверность представления сведений при изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

________________________________      ___________________________________

       (подпись заявителя)                  (расшифровка подписи)

Дата заполнения:"____" __________ 20__ г.