Приложение. Заявление о принятии на учет

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договору
социального найма"

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                               (должность, Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ

     В связи с

_________________________________________________________________________

  (указать причины отсутствия жилой площади или необходимости ее замены,

              дать краткую характеристику занимаемого жилья)

прошу Вас рассмотреть вопрос о  постановке  меня - гражданина  Российской

Федерации

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

дата рождения ________________________, паспорт: серия __________________

N _____________

выданный

_________________________________________________________________________

"____" _____________________________ г.

удостоверение ___________________________________________________________

               (наименование документа, подтверждающего право гражданина

                           на льготное обеспечение жильем)

серия ___________ N ______________, выданное ____________________________

______________________________________________ "___" ________________ г.,

проживаю по адресу: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

и членов моей семьи - граждан Российской Федерации  на  учет  в  качестве

нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом  по  договору  социального

найма.

     Состав семьи ___________________ человек:

супруга (супруг) _________________________________ "___" ____________ г.,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

Паспорт:

серия _____________ N ____________, выданный ____________________________

____________________________________________________ "___" _____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

                       (индекс, адрес регистрации, адрес фактического

                                         проживания)

дети:

1)________________________________________________ "___" ____________ г.,

                (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ____________ N ________________

выданный ________________________________________ "___" ______________г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

2) _______________________________________________ "___" ____________ г.,

                (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ____________ N ________________

выданный ________________________________________ "___" _____________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

_________________________________________________________________________

         (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

3) ______________________________________________ "___" _____________ г.,

                (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ____________ N ________________

выданный ________________________________________ "___" _____________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

Кроме того, в состав моей семьи также включены граждане Российской

Федерации: ______________________________________ "___" _____________ г.,

                     (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

         (родственный статус, основание признания членов семьи)

Паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N ______________,

выданный __________________________________ "___" ___________________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     В  настоящее  время  я  и  мои  члены моей семьи жилых помещений для

постоянного  проживания  на  территории  Российской  Федерации  и  других

государств на правах

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

не имеем (имеем) (собственности, найма, поднайма) (ненужное зачеркнуть).

     Обязуюсь  каждые  3  года  с  момента  постановки меня и членов моей

семьи    на    учет    (не   позднее  1  марта)  представлять  документы,

подтверждающие  основания  состоять  на  учете  в качестве нуждающегося в

улучшении жилищных условий.

     Даю  согласие на получение органами исполнительной власти Смоленской

области, органами местного самоуправления, в котором я состою  на  учете,

необходимых данных для признания меня и моих  членов  семьи  нуждающимися

(малоимущими)  в  целях  постановки на учет соответствующих  федеральных,

областных   органов   государственной   власти   и    органов    местного

самоуправления,   предприятий,    учреждений  и  организаций  всех   форм

собственности.

     Даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  автоматизированную,

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных, а именно на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных", со сведениями,

представленными  мной в орган местного самоуправления. Настоящее согласие

дается  на период до истечения сроков хранения соответствующей информации

или    документов,    содержащих  указанную  информацию,  определяемых  в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Обязуюсь  в  течение 3 месяцев со дня обеспечения меня и членов моей

семьи  жилым  помещением  освободить  вместе  со всеми членами моей семьи

занимаемое   в  настоящее  время  жилое  помещение,  сдать  (безвозмездно

передать) его в установленном порядке ___________________________________

_______________________________________________________/оставить за собой

(органу местного самоуправления, собственнику и др.)

при условии обеспечения жильем с учетом имеющегося жилого помещения

(ненужное зачеркнуть).

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) ____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) ____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_______________________________   ________________   ________________

      (Ф.И.О. заявителя)              (подпись)           (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) _____________________________________________________________________;

                            (Ф.И.О., подпись)

2) _____________________________________________________________________;

                            (Ф.И.О., подпись)

3) _____________________________________________________________________;

                            (Ф.И.О., подпись)

4) _____________________________________________________________________;

                            (Ф.И.О., подпись)

5) _____________________________________________________________________.

                            (Ф.И.О., подпись)