Приложение N 5. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерство по организации
деятельности мировых судей,
органов ЗАГС и архивов
Владимирской области

                                Заявление

                    об исправлении технической ошибки

     Я,__________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. заявителя полностью, дата рождения)

     паспорт серии_________ N _____________ код подразделения ___________

_________________________________________________________________________

   (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан _____ ____________ _____ г. _______________________________________

_________________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

_________________________, контактный телефон____________________________

сообщаю  о технической ошибке, допущенной при проставлении апостиля: на__

_________________________________________________________________________

       (наименование выданного документа о предоставлении

                     государственной услуги)

указано__________________________________________________________________

     Правильные сведения:________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    исправить    допущенную    техническую    ошибку  и  внести

соответствующие    изменения    в    документ,    являющийся  результатом

предоставления государственной услуги.

К настоящему заявлению прилагаются:

N п/п	Реквизиты документа	Количество экземпляров

     Документ  с  внесенными  изменениями  или  мотивированный  отказ  (в

случае  отказа  в исправлении допущенной технической ошибки) прошу выдать

лично  на  руки  /направить  почтовой  связью  по  указанному в заявлении

адресу (нужное подчеркнуть).

"___" ____________________ _____ г.    _______________/__________________

                                         (подпись, расшифровка подписи)