Приложение N 1. Заявление о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг отдельным
категориям граждан"

                               Заявление

    о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных

                   услуг отдельным категориям граждан

В администрацию городского округа рефтинский

(наименование органа местного самоуправления)

                          Заявитель______________________________________

                          Представитель__________________________________

                   N _____________ от________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения:___________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):__________________

Телефон:_________________________________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность_________________________

Серия ________ номер ___________, выдан__________________________________

________________________________________________________________________,

                    (орган, выдавший документ, дата выдачи)

Место рождения:__________________________________________________________

Адрес  регистрации  по месту жительства на территории субъекта Российской

Федерации:_______________________________________________________________

Адрес  регистрации  по месту пребывания на территории субъекта Российской

Федерации:_______________________________________________________________

                        Сведения о представителе

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения:___________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):__________________

Телефон:_________________________________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность_________________________

Серия__________ номер ___________, выдан_________________________________

_________________________________________________________________________

                (орган, выдавший документ, дата выдачи)

Место рождения:__________________________________________________________

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан:

_________________________________________________________________________

                      (указать льготную категорию)

Номер  и  дата  выдачи  документа,  подтверждающего  льготную  категорию:

_________________________________________________________________________

Срок действия льготной категории:________________________________________

Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту

  жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать

 компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:

Вид жилого помещения
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Вид отопления

   Сведения о гражданах, зарегистрированных по адресу предоставления

 компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2
3
4
5

Компенсацию расходов прошу перечислять в (выбрать один из вариантов):

	Кредитную организацию Сбербанк России ____________________________________________________________
	Кредитную организацию с использованием Единой социальной карты: _____________________________________________________________ (наименование кредитной организации и номер счета)
	Организацию почтовой связи по адресу регистрации: _____________________________________________________________ (номер отделения почтовой связи)

Результат предоставления услуги хочу получить*

В бумажном виде

 +--+

 |  |в многофункциональном центре

 +--+

 +--+

 |  |в органе принимающем решение

 +--+

В электронном виде

 +--+

 |  |в личном кабинете Единого портала

 +--+

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1
2
3
4
5

В случае непоступления документов (сведений),  запрашиваемых  посредством

единой системы межведомственного электронного взаимодействия, и в связи с

отсутствием у меня подтвержденной учетной записи на Едином портале, прошу

уведомить  о  необходимости   представления   дополнительных   документов

следующим способом:

СМС-сообщением по номеру телефона:_______________________________________

                                       (указать номер телефона)

сообщением на электронную почту:_________________________________________

                                    (указать адрес электронной почты)

Об    ответственности     за    достоверность   представленных   сведений

предупрежден(на).

Обязуюсь   своевременно   извещать  уполномоченный  орган  о  наступлении

обстоятельств, влекущих изменение  или  прекращение  выплаты  компенсации

расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных  услуг  либо  уплату

взноса на капитальный ремонт  общего  имущества  в  многоквартирном  доме

(утрата   права  на  получение  компенсации  расходов,   перемена   места

жительства), в течение 14 дней со дня наступления указанных обстоятельств

и представить подтверждающие документы.

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных  данных

в  соответствии  с  Федеральным  законом   от 27.07.2006  N  149-ФЗ   "Об

информации,   информационных  технологиях  и   о  защите   информации"  и

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _____________ ________ г.             _____________________________

            (дата)                              (подпись заявителя)

Заявление принял_________________________________     ___________________

                       (ФИО, подпись специалиста)          (дата)

* Одновременно   можно  выбрать   как   единственный   способ   получения

результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно

с электронным видом.