Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к Административному регламенту
"Предоставление информации о порядке
предоставления жилищно-коммунальных
услуг населению"

                                                 В Администрацию

                                                 ________________________

                                Согласие

                  на обработку персональных данных

     В соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я, _____________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _______ N _______________, выдан __________________________

________________________________________________________________________,

     дата  выдачи  "__________"  _____________________  года,     в целях

предоставления муниципальной услуги по признанию граждан  нуждающимися  в

улучшении  жилищных  условий  (далее   -   услуга)   в     соответствии с

Административным   регламентом   предоставления   муниципальной    услуги

"Предоставление информации о порядке предоставления  жилищно-коммунальных

услуг населению", даю  согласие  на  обработку  администрацией  Ржевского

муниципального  округа  Тверской  области   моих   персональных   данных,

указанных в заявлении на предоставление услуги, с использованием  средств

автоматизации или без использования таких средств.

     Согласие  даю  на  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование и передачу, а  также  на

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Данное согласие действует на период предоставления услуги, а в части

хранения персональных данных - также в течение пяти лет после прекращения

предоставления услуги.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

     "____" ________ 20___ года ___________________ /_________________/

                                (подпись заявителя)     (расшифровка)