Приложение 4. Заявление о предоставлении письменных разъяснений по вопросу порядка предоставления жилищно-коммунальных услуг

Приложение 4
к Административному регламенту
"Предоставление информации о порядке
предоставления жилищно-коммунальных
услуг населению"

                                                Рекомендованная форма

                      В Администрацию Ржевского муниципального

                      округа Тверской области

                      от ________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (последнее -

                            при наличии), ИНН физического лица, ИНН,

                            ОГРНИП индивидуального предпринимателя,

                          наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

                      ___________________________________________________

                          (место жительства (для физического лица),

                           место нахождения (для юридического лица)

                      ___________________________________________________

                        (документ, удостоверяющий личность заявителя

                              - физического лица (серия, номер,

                            дата выдачи, орган, выдавший документ)

                      ___________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (последнее -

                      при наличии) лица, действующего от имени заявителя)

                      ___________________________________________________

                             (документ, подтверждающий полномочия

                                действовать от имени заявителя)

                      ___________________________________________________

                             (почтовый адрес заявителя направления

                                    письменных уведомлений)

                      ___________________________________________________

                        (адрес электронной почты для связи с заявителем)

                      ___________________________________________________

                                   (контактный телефон)

                                Заявление

               о предоставлении письменных разъяснений 

                    по вопросу порядка предоставления

                     жилищно-коммунальных услуг <*>

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица

     (его уполномоченного представителя; наименование юридического лица)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                           (адрес места жительства физического лица)

паспорт: серия _______ N ______________ выдан ________ __________________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего паспорт,

                   дата выдачи - для физических лиц)

действуя от имени _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

         физического лица (если его интересы представляет законный

             представитель, представитель по доверенности))

на основании ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

         подтверждающего полномочия представителя - физического лица)

     прошу  предоставить  письменные  разъяснения  по   вопросу   порядка

предоставления жилищно-коммунальных услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (излагается суть заявления)

     Кадастровый номер объекта недвижимости _____________________________

Адрес (место расположения) объекта недвижимости _________________________

     Информацию прошу предоставить (поставить отметку напротив выбранного

варианта):

     +---+

     |   | при личном обращении  в  орган, предоставляющий  муниципальную

     +---+ услугу;

     +---+

     |   | посредством почтовой связи;

     +---+

     +---+

     |   | по электронной почте

     +---+ (указать адрес электронной почты)

     Приложение: ________________________________________________________

                        (при наличии - перечислить)

     Дата __________ Подпись __________ Расшифровка подписи ______________

     <*> Письменное заявление юридического лица оформляется на  бланке  с

указанием реквизитов заявителя, даты и регистрационного номера, фамилии и

номера  телефона  исполнителя  за   подписью   руководителя     или иного

должностного лица, имеющего право подписи соответствующих документов.