Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

                            Форма

         заявления о предоставлении муниципальной услуги

                 Кому: __________________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа исполнительной

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                       власти  субъекта  Российской  Федерации  или

                            органа местного самоуправления)

                 от кого: _______________________________________________

                       (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

                 ________________________________________________________

                 (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

                 ________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                     данные документа, удостоверяющего личность,

                      контактный телефон, адрес электронной почты

                                 уполномоченного лица)

                 ________________________________________________________

                             (данные представителя заявителя)

                           Заявление

      о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого

                  помещения в жилое помещение

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  в  отношении  помещения,

находящегося в собственности

_________________________________________________________________________

     (для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ,

 удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП (для

       индивидуальных предпринимателей), для юридических лиц: полное

    наименование юридического лица, ОГРН, ИНН расположенного по адресу:

            (город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

_________________________________________________________________________

                    (N дома, N корпуса, строения)

_________________________________________________________________________

    (N  квартиры, (текущее назначение помещения (общая площадь,

 жилое/помещение) (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого) помещения

              в (нежилое/жилое) (нужное подчеркнуть)

     Подпись: ______________________ ____________________________________

                                             (расшифровка подписи)

     Дата: ____________________