Приложение N 4. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки по взиманию родительской платы в размере 50 процентов от размера, установленного постановлением администрации города Сосновоборска

Приложение N 4
к Порядку установления, взимания
и использования родительской платы
за присмотр и уход за детьми
в муниципальных дошкольных
образовательных учреждениях
города Сосновоборска

                     Форма заявления

                             Руководителю учреждения

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество

                               (последнее при наличии) заявителя)

                         Заявление

        о предоставлении меры социальной поддержки

       по взиманию родительской платы в размере 50 процентов

             от размера, установленного постановлением

                администрации города Сосновоборска

     Прошу  предоставить  мне  меру  социальной  поддержки  по   взиманию

родительской платы в размере  50  процентов  от  размера,  установленного

постановлением администрации города Сосновоборска

_________________________________________________________________________

     (указать иное основание: за присмотр и уход за детьми-инвалидами;

         за присмотр и уход за детьми-сиротами и детьми,

               оставшимися без попечения родителей;

    за присмотр и уход за детьми с туберкулезной интоксикацией)

     1. Сведения о воспитаннике:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

        фамилия, которая была у воспитанника при рождении)

_________________________________________________________________________

                        (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                        (место рождения)

_________________________________________________________________________

                            (пол)

_________________________________________________________________________

                        (гражданство)

_________________________________________________________________________

       (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

             (адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

                         (группа)

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципальной образовательной организации,

       реализующей программы дошкольного образования)

     2. Сведения о родителе (ином законном представителе) воспитанника:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                      (дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

            (адрес электронной почты (при наличии)

__________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

 серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа) <1>

     3. Сведения о представителе по доверенности:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения)

_________________________________________________________________________

         (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

        (наименование документа, удостоверяющего личность,

  серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

       по доверенности, номер документа, дата выдачи,

              наименование выдавшего органа) <2>

     4. Уведомление о принятом решении об отказе в приеме к  рассмотрению

документов прошу направить (указать):

по адресу электронной почты:

в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций):

в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций):

     При   прекращении   обстоятельств,   являющихся      основаниями для

предоставления данной меры поддержки, в срок, не позднее чем в 10 рабочих

дней, обязуюсь письменно информировать Вас.

     С Порядком установления, взимания и использования родительской платы

за присмотр и уход за детьми  в  муниципальных дошкольных образовательных

учреждениях города Сосновоборска, ознакомлен (а).

     Я, ________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

руководствуясь  статьей  9  Федерального закона  от 27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку  персональных

данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,  а   также   в   документах,

представленных с настоящим заявлением.

     К заявлению прилагаются документы (копии документов) на ____________

листах.

Дата "____" ________________ 20__ г. ____________________________________

                                        (расшифровка подписи, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                          Линия отрыва

                     Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____________ штук на _____________ листах принял:

Дата ____________

ФИО специалиста ___________________ Подпись специалиста _________________

-----------------------------

     <1> Заполняется в случаях, если заявителем является  родитель  (иной

законный представитель) воспитанника.

     <2> Заполняется в случаях, если заявителем  является  уполномоченный

родителем   (законным   представителем)   воспитанника    на    основании

доверенности представитель.".

(подпись)