Приложение

Приложение
к Постановлению Администрации
городского округа Сызрань
19.09.2023 г. N 3257

Приложение
к Порядку предоставления
компенсации расходов на приобретение
и (или) установку автономных пожарных
извещателей (датчиков дыма)
отдельным категориям граждан,
проживающих на территории
городского округа Сызрань

                                В Управление семьи, опеки и

                                попечительства Администрации

                                городского округа Сызрань

                                от _________________________________

                                ___________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                зарегистрированного(ой) по адресу:

                                446_____________, Самарская область,

                                г. Сызрань, ________________________

                                ___________________________________,

                                телефон: __________________________,

                                e-mail: ____________________________

                                Паспорт: ______ N __________________

                                выдан ______________________________

                                ____________________________________

                                дата выдачи: _______________________

Заявление
о предоставлении компенсации расходов на приобретение и (или) установку автономных пожарных извещателей (датчиков дыма)

Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированный(ая): 446_________, Самарская область, г. Сызрань,

ул. _________________ д. ___, кв. _____, фактически проживающий(ая):

446____, Самарская область, г. Сызрань, ул. _______________________,

д. ____, кв. ____, паспорт ____ N __________ выдан ________________,

                                                    (дата выдачи)

____________________________________________________________________

                         (кем выдан паспорт)

относящийся (относящаяся) к категории заявителя (нужное отметить):

		семьи с детьми, находящиеся в трудной жизненной ситуации или социально опасном положении, состоящие на учете в ГКУ СО "Комплексный центр социального обслуживания населения Западного округа";
		многодетные семьи с 3 и более детьми (включая рожденных (усыновленных), приемных и (или) находящихся под опекой (попечительством) (далее - дети) в возрасте до восемнадцати лет и (или) детей в возрасте до двадцати трех лет, обучающихся в образовательных организациях всех типов на очной форме обучения и не достигших возраста 23 лет;
		одиноко проживающие пенсионеры;
		инвалиды.

Прошу предоставить компенсационную выплату (нужное отметить):

		на приобретение автономных пожарных извещателей (датчиков дыма);
		на установку автономных пожарных извещателей (датчиков дыма)
		по адресу: ________________________________________;
		юридическому лицу ______________ с которым заключен договор ______________________.

Уведомляю Вас, что совместно со мной  в   данном   жилом   помещении

проживают следующие члены моей семьи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Компенсационную выплату прошу перечислить (нужное отметить):

		на мой банковский счет (реквизиты):
		юридическому лицу ______________ с которым заключен договор ______________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Согласен с обработкой моих персональных данных  для   предоставления

компенсационной   выплаты     в     соответствии    с    действующим

законодательством и на размещение персональных   данных   в   Единой

государственной информационной   системе   социального   обеспечения

(ЕГИССО).

С целью предоставления меры социальной поддержки даю   согласие   на

действия (операции) с персональными данными, в том числе  в  ЕГИССО,

включая    сбор,     систематизацию,     хранение,    использование,

распространение  (в   том   числе   и   передачу),    обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее   заявление

может быть отозвано мной в письменной форме.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности  в

течение срока действия меры социальной поддержки.

Проинформировал(а)  указанных  в данном заявлении членов моей  семьи

о передаче их персональных данных для дальнейшей обработки в   целях

предоставления меры социальной поддержки.

За предоставление ложных сведений и документов   лицо,   подписавшее

заявление,   несет    ответственность,   установленную   действующим

законодательством.

______________/_______________________________/_____________________

  (подпись)               (Ф.И.О.)                    (дата)