Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 18 сентября 2023 г. N 607-п

Приложение
к Порядку
поощрения победителей
и призеров чемпионатов
профессионального мастерства
в рамках движения "Абилимпикс",
экспертов-тренеров,
подготовивших победителей и призеров

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              на получение единовременной денежной выплаты

На  основании постановления Правительства Тюменской области от 19.01.2018

N 4-п   "Об   утверждении   порядка   поощрения  победителей  и  призеров

чемпионатов профессионального мастерства в рамках движения  "Абилимпикс",

экспертов-тренеров,     подготовивших     победителей     и     призеров"

я,

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

прошу  осуществить  единовременную  денежную  выплату,  так  как  являюсь

<*>: ___________________________________________________________________.

Выплату денежных средств прошу осуществлять путем зачисления на  открытый

мною банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер банковского счета (указан в договоре с банком):

_________________________________________________________________________

ИНН __________________ КОД налогового органа ____________________________

Номер контактного телефона: ____________________________________________.

Почтовый адрес: ________________________________________________________.

Я  предупрежден(-а) об ответственности  в  соответствии   с   действующим

законодательством  за  предоставление недостоверной информации. Настоящим

подтверждаю,  что  мне  известно  о том, что предоставление недостоверной

информации  является  основанием  для  отказа  в  выплате  премии. Против

проверки представленных мною сведений не возражаю.

______________                                          _________________

    (дата)                                                  (подпись)

______________________________

<*> Указать нужное из нижеперечисленного:

1. победителем (призером), занявшим ____ место на региональном чемпионате

"Абилимпикс"  (национальном  чемпионате  "Абилимпикс",  Чемпионате мира),

проведенном в период с "___" ________ 20___ г. по "___" ________ 20___ г.

в ____________________ по

   (место проведения)

компетенции ___________________________;

2. законным              представителем               несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

на основании ___________________________________________________________,

            (реквизиты документа, подтверждающего право являться законным

                        представителем несовершеннолетнего)

занявшего  ___________  место  на  региональном  чемпионате  "Абилимпикс"

(национальном чемпионате "Абилимпикс",  Чемпионате мира),  проведенном  в

период с "___" ______________ 20____ г. по "___" _______________ 20___ г.

в ____________________ по компетенции ____________;

   (место проведения)

3. экспертом-тренером, подготовившим победителя/призера

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество победителя/призера)

занявшего _________________ место на региональном чемпионате "Абилимпикс"

(национальном  чемпионате  "Абилимпикс",  Чемпионате мира), проведенном в

период с "__" _____________ 20____ г. по "__" _________________ 20____ г.

в ____________________ по компетенции_____________.

   (место проведения)