Приложение 1. Заявление на выдачу карты "Социальная карта "Забота"

Приложение 1
к Положению

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                  на выдачу карты "Социальная карта "Забота"

     Прошу   выдать   (первичное  обращение,  взамен  утраченной,  взамен

пришедшей в негодность (*)) карту "Социальная карта "Забота".

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя __________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                                  (день, месяц, год)

Место жительства (регистрации) __________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Реквизиты и N удостоверения (пенсионного, многодетной семьи) ____________

_________________________________________________________________________

Паспорт серия ________ N ________________________________________________

                                     (кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя ____________

_________________________________________________________________________

действующий на основании доверенности от ________________________________

Паспорт серия ________ N ________________________________________________

                                     (кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     Используя карту, я подтверждаю свое согласие на  использование  моих

личных данных, а также в соответствии с частью 1  статьи  9  Федерального

закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие

на обработку персональных  данных,  указанных  в  данной  регистрационной

форме.

     МБУ "МФЦ" осуществляет сбор, хранение,  накопление,  систематизацию,

уточнение (обновление, изменение), передает третьим лицам  для  обработки

операторам, обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных,

обработку в  электронной  форме.  Настоящее  согласие  действует   с даты

заполнения заявления бессрочно до его письменного отзыва.

______________________        ___________________________________________

  (подпись заявителя                   расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ года

С условиями пользования дисконтной картой "Забота" ознакомлен(а):

______________________        ___________________________________________

        (подпись)                     (расшифровка подписи)

------------------------------

(*) Нужное подчеркнуть.

------------------------------