Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты ветеранам боевых действий

Приложение N 1
к Порядку предоставления
ежегодной денежной выплаты
ветеранам боевых действий,
постоянно проживающим на территории
Новооскольского городского округа

                   В Управление социальной защиты населения администрации

                                        Новооскольского городского округа

                                Заявление

               о предоставлении ежегодной денежной выплаты

                        ветеранам боевых действий

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

Телефон: ________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) N ________________

Законный представитель: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

        (полный адрес места жительства, фактического проживания

                  (нужное подчеркнуть), телефон)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  ежегодную  денежную выплату как ветерану боевых

действий в размере 10000 (десять тысяч) рублей.

     Установленную  выплату  осуществлять  на  лицевой  счет,  открытый в

кредитной организации

_________________________________________________________________________

       (наименование кредитной организации, номер лицевого счета)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" согласен (на) на автоматизированную, а также без

использования  средств  автоматизации обработку и использование указанных

мной персональных данных.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (а).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     Подтверждаю  достоверность  представленных документов и сведений, об

ответственности  в  соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации уведомлен (а).

     Предупрежден  (на),  что  излишне  выплаченные  суммы единовременной

денежной    выплаты    взыскиваются    в    соответствии   с  действующим

законодательством.

     О результатах принятого решения прошу сообщить:

                     +------+

в письменной форме   |      |

                     +------+

                     +------+

в устной форме       |      |

                     +------+

	Дата	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

                        Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста