Приложение 1. Анкета кандидата в члены общественного совета

Приложение 1
к положению об общественном совете
муниципального образования
муниципальный район "Козельский район"

      Анкета кандидата в члены общественного совета     +-------------+

     муниципального образования муниципальный район     |    Место    |

         "Козельский район" Калужской области           |     для     |

                                                        | фотографии  |

1. Фамилия ____________________________________________ |(3 см х 4 см)|

Имя ___________________________________________________ |             |

Отчество ______________________________________________ |             |

                                                        +-------------+

2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Адрес фактического проживания
5. Номер телефона, адрес электронной почты
6. Гражданство
7. Паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи

8. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания:

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

9. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет:

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

10. Сведения об опыте общественной деятельности:

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

     11.  Сведения  об  участии  в  экспертных  и  совещательных органах,

рабочих    группах    при  государственных  органах  и  органах  местного

самоуправления:

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

12. _____________________________________________________________________

     (награды,  поощрения,  а  также  дополнительная  информация, которую

кандидат желает сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю соответствие требованиям, предъявляемым к члену общественного совета муниципального образования Калужской области, и выражаю свое согласие войти в состав общественного совета
	(подпись)

14. ПОДТВЕРЖДАЮ:

1) достоверность предоставленных сведений
	(подпись)
2) не являюсь лицом, замещающим государственные должности Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, государственные должности субъектов Российской Федерации, должности государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации, должности муниципальной службы, а также депутатом федерального, регионального и муниципального уровней, работающим на постоянной платной основе
	(подпись)
3) отсутствие непогашенной или неснятой судимости
	(подпись)
4) отсутствие в отношение меня решения суда о признании недееспособным или ограниченно дееспособным
	(подпись)
5) отсутствие конфликта интересов
	(подпись)

_______________________	_______________________	________________________
(дата заполнения)	(подпись)	(расшифровка)