Приложение

Приложение
к Порядку назначения и
выплаты единовременных денежных
пособий народным дружинникам или
членам их семей в случае получения
народным дружинником в период
его участия в мероприятиях по охране
общественного порядка увечья (ранения,
травмы, контузии), заболевания,
исключающих для него возможность
дальнейшей трудовой деятельности;
гибели народного дружинника в период
его участия в мероприятиях по охране
общественного порядка;
смерти народного дружинника, наступившей
в течение одного года вследствие увечья (ранения,
травмы, контузии) либо заболевания,
полученных в период его участия в мероприятиях
по охране общественного порядка

                                       Руководителю агентства

                                       по обеспечению деятельности

                                       мировых  судей

                                       Красноярского края

                                       __________________________________

                                       (инициалы, фамилия руководителя)

                                       _________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее

                                       при наличии) заявителя)

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

                                       (почтовый индекс, адрес места

                                       жительства,

                                       __________________________________

                                       временного пребывания)

                                       __________________________________

                                       (документ, удостоверяющий личность

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       __________________________________

                                       (контактный телефон)

                             Заявление

           о выплате единовременного денежного пособия

     В связи с получением (наступлением) ________________________________

                                     (увечья (ранения, травмы, контузии),

                                         заболевания, гибели, смерти)

     в период участия в мероприятиях по охране общественного      порядка

     ____________________________________________________________________

        (фамилия,  имя, отчество (последнее при наличии) народного

                             дружинника)

     прошу выплатить единовременное пособие путем перечисления:

     ____________________________________________________________________

     (наименование  кредитной  организации,  номер  отделения  (филиала),

                           номер счета)

     ____________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

                Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

     даю свое согласие  агентству  по  обеспечению  деятельности  мировых

судей  Красноярского  края  на  обработку  моих   персональных  данных *,

относящихся исключительно к перечисленным  ниже  категориям  персональных

данных: фамилия,  имя,  отчество;  пол;  дата  рождения;  тип  документа,

удостоверяющего личность; реквизиты документа, удостоверяющего  личность;

гражданство;  иные  персональные  данные,  содержащиеся  в    заявлении и

документах, представленных в соответствии с Порядком назначения и выплаты

единовременных денежных пособий народным дружинникам или членам их  семей

в  случае  получения  народным  дружинником  в  период  его     участия в

мероприятиях по охране общественного  порядка  увечья  (ранения,  травмы,

контузии),  заболевания,  исключающих  для  него  возможность  дальнейшей

трудовой деятельности; гибели народного дружинника в период его участия в

мероприятиях  по   охране   общественного   порядка;   смерти   народного

дружинника, наступившей в течение одного года вследствие увечья (ранения,

травмы,  контузии)  либо  заболевания,  полученных  в  период   участия в

мероприятиях по охране общественного порядка, утвержденным постановлением

Правительства Красноярского края от 05.04.2016 N 141-п.

     Я даю согласие на использование персональных данных исключительно  в

целях предоставления выплаты.

     Я проинформирован(а) о том, что под обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными   данными     в рамках

выполнения Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", конфиденциальность  персональных  данных  соблюдается  в  рамках

исполнения законодательства Российской Федерации.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление  любых  действий

(операций)  или   совокупности   действий   (операций),     совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с  персональными   данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Данное согласие действует до момента отзыва  согласия  на  обработку

персональных данных.

     __________________________ _______________________________

           (дата обращения)           (подпись заявителя)

     Заявление и приложенные к нему документы принял(а):

     __________________________ _______________________________

           (дата обращения)          (подпись специалиста)

     ________________________

     * В случае обращения за выплатой единовременного денежного пособия в

связи с гибелью народного дружинника, наступившей в период его участия  в

мероприятиях  по  охране  общественного  порядка,   либо   его   смертью,

наступившей в течение одного года  вследствие  увечья  (ранения,  травмы,

контузии)  либо  заболевания,  полученных  в   период   его   участия   в

мероприятиях  по  охране  общественного  порядка,   в     заявление также

включаются  согласия  на  обработку  персональных  данных    членов семьи

погибшего  (умершего)  народного  дружинника.  В   случае   представления

заявления с прилагаемыми к нему документами уполномоченным представителем

в заявление также включается согласие на  обработку  персональных  данных

уполномоченного представителя.