Приложение N 1. Список избирателей по избирательному участку

Приложение N 1
к Порядку составления,
уточнения и использования
списков избирателей
на выборах депутатов
Законодательного Собрания
Иркутской области
четвертого созыва

                                                   Экземпляр N ___

                                  Выборы

                   депутатов Законодательного Собрания

                   Иркутской области четвертого созыва

                            10 сентября 2023 года

                            Список избирателей

                    по избирательному участку N ______ <1>

     ____________________________________________________________________

      (адрес помещения для голосования избирательного участка: Иркутская

       область, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом)

     одномандатный избирательный округ N ____, областной избирательный

     округ на выборах депутатов Законодательного Собрания Иркутской

                        области четвертого созыва

Избирательный участок N _________                        страница N __

Иркутская область, _____________________________________ книга N ____

                   (общая часть адреса места жительства)

N  п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства <2>	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученные избирательные бюллетени на выборах депутатов Законодательного Собрания Иркутской области четвертого созыва		Подпись члена Избирательной комиссии, выдавшего избирательные бюллетени	Особые отметки
					По одномандатному избирательному округу N ___	По областному избирательному округу

                       По одномандатному            По областному

                       избирательному округу  N___  избирательному округу

Число избирателей, включенных

в список избирателей на момент

окончания голосования             ___________________ ___________________

Число избирательных бюллетеней,

выданных избирателям в помещении

для голосования в дни голосования ___________________ ___________________

Число избирательных бюллетеней,

выданных избирателям,

проголосовавшим вне помещения

для голосования в дни голосования ___________________ ___________________

Число избирательных бюллетеней,

выданных избирателям,

проголосовавшим досрочно          ___________________ ___________________

Подпись, фамилия и инициалы

члена участковой

Избирательной комиссии,

проставившего суммарные данные

на этой                           _______________________________________

Избирательный участок N _____________                       Страница N __

Иркутская область, ______________________________________

                   (общая часть адреса места жительства)

Итого по списку избирателей

                       По одномандатному            По областному

                       избирательному округу  N___  избирательному округу

Число избирателей, включенных

в список избирателей на момент

его подписания, с учетом числа

избирателей, включенных в

список на основании личных

письменных заявлений по месту

временного пребывания             ___________________ ___________________

Председатель участковой

Избирательной комиссии            ___________________ ___________________

                                        (Подпись)     (Фамилия, инициалы)

Секретарь участковой

Избирательной комиссии            ___________________ ___________________

                                        (Подпись)     (Фамилия, инициалы)

Дата ____________________________

М.П.

Итого по списку избирателей

                       По одномандатному            По областному

                       избирательному округу  N___  избирательному округу

Число избирателей,

включенных в список

избирателей на момент

окончания голосования             ___________________ ___________________

Число избирательных бюллетеней,

выданных избирателям в

помещении для голосования

в дни голосования                 ___________________ ___________________

Число избирательных бюллетеней,

выданных избирателям,

проголосовавшим вне помещения

для голосования в дни голосования ___________________ ___________________

Число избирательных бюллетеней,

выданных избирателям,

проголосовавшим досрочно          ___________________ ___________________

Подпись, фамилия и инициалы

члена участковой Избирательной

комиссии, проставившего суммарные

данные на этой странице           ___________________ ___________________

Книга N ________ списка избирателей, содержащая сведения

об избирателях, представленные командиром воинской части

N _____________, передана ему на хранение по акту

__________________

Председатель участковой

Избирательной комиссии            ___________________ ___________________

                                        (Подпись)     (Фамилия, инициалы)

Секретарь участковой

Избирательной комиссии            ___________________ ___________________

                                        (Подпись)     (Фамилия, инициалы)

М.П.

--------------------------------

     <1>   Указывается  номер  одномандатного  избирательного  округа  на

выборах  депутатов Законодательного Собрания Иркутской области четвертого

созыва.

     <2> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.