Приложение N 5. Заявление составления, уточнения и использования списков избирателей на выборах депутатов Законодательного Собрания

Приложение N 5
к Порядку составления,
уточнения и использования
списков избирателей
на выборах
депутатов
Законодательного Собрания
Иркутской области
четвертого созыва

                                 В участковую избирательную комиссию

                                 избирательного участка N __________

                                 от _______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество,

                                        дата рождения, серия и

                                            номер паспорта)

                                 ____________________________________

                                 проживающего по адресу _____________

                                 ____________________________________

                                       (адрес места жительства)

                          Заявление <1>

     Прошу  включить меня в список избирателей для голосования на выборах

депутатов  Законодательного  Собрания Иркутской области четвертого созыва

на избирательном    участке N _____________________________, образованном

в ______________________________________________________________________.

       (наименование организации, где временно пребывает избиратель)

Заявление о включении в список избирателей по месту нахождения   мною  не

подавалось.

     _______________________                      _______________________

             (дата)                                      (подпись)

     --------------------------------

     <1>    Составляется  избирателем,  находящимся  в  месте  временного

пребывания,  не имевшим возможности подать заявление о включении в список

избирателей по месту нахождения.