Приложение N 24. Доверенность на получение государственной услуги

Приложение N 24
к Административному регламенту
Комитета по образованию по предоставлению
государственной услуги по организации
и проведению аттестации педагогических
работников организаций, осуществляющих
образовательную деятельность и находящихся
в ведении исполнительных органов
государственной власти Санкт-Петербурга,
педагогических работников частных
организаций, осуществляющих образовательную
деятельность на территории Санкт-Петербурга,
в соответствии с действующими нормативными
правовыми актами Российской Федерации

                                             Примерная форма доверенности

                              Доверенность

                   на получение государственной услуги

Санкт-Петербург                               "___" ____________ 20___ г.

Я, _____________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. доверителя полностью)

"___" ___________ _____ г. рождения, паспорт серии _______ N ___________,

выдан ___________________________________________________________________

"___" ___________ _____ г., зарегистрированный(ая) по адресу: ___________

________________________________________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю ___________________________________

___________________________________, "___" ___________ _____ г. рождения,

(Ф.И.О. доверенного лица полностью)

паспорт серии ______ N __________, выдан ________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _________ ____г., зарегистрированный(ая) по адресу: _______________

________________________________________________________________, в целях

получения государственной услуги ________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование государственной услуги)

быть  моим  представителем  в  Комитете  по  образованию,     и   (или) в

Государственном  казенном  учреждении  "Центр  аттестации  и  мониторинга

Комитета   по   образованию",   и   (или)   структурных    подразделениях

Санкт-Петербургского      государственного      казенного      учреждения

"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг", в связи, с чем совершать от моего имени следующие действия:

     подавать  от  моего   имени   заявление   на     получение указанной

государственной услуги с приложением всех необходимых документов;

     давать согласие на обработку моих персональных данных, с целью  и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги;

     получать результат указанной государственной услуги;

     расписываться  за  меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной государственной услуги.

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _________ месяца(ев).

Доверитель _________________________________________ ____________________

                 (Ф.И.О. доверителя полностью)            (Подпись)