Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 15.09.2023 N 53

"Приложение N 5
к Порядку определения объема и условий
предоставления субсидии областным
государственным бюджетным
и автономным учреждениям на финансовое
обеспечение расходов на исполнение
судебных актов по обращению взыскания
на средства областных государственных
бюджетных и автономных учреждений
здравоохранения по исковым требованиям
работников учреждений здравоохранения,
органов прокуратуры в интересах
работников учреждений здравоохранения
о взыскании компенсации расходов
на оплату стоимости проезда и провоза
багажа к месту использования отпуска
и обратно, компенсации расходов,
связанных с переездом, установленных
Законом Томской области от 14 мая 2005 г.
N 78-ОЗ "О гарантиях и компенсациях
для лиц, проживающих в местностях,
приравненных к районам Крайнего Севера

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от 20__ года N

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Размер задолженности по судебным актам, вступившим в законную силу	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям работников учреждений здравоохранения, органов прокуратуры в интересах работников учреждений здравоохранения о взыскании компенсации расходов на оплату стоимости проезда и провоза багажа к месту использования отпуска и обратно, компенсации расходов, связанных с переездом, установленных Законом Томской области от 14 мая 2005 г. N 78-ОЗ "О гарантиях и компенсациях для лиц, проживающих в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера

Руководитель организации	_____________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_____________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_____________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)