Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 15.09.2023 N 53

"Приложение N 4
к Порядку определения объема и условий
предоставления субсидии областным
государственным бюджетным
и автономным учреждениям на финансовое
обеспечение расходов на исполнение
судебных актов по обращению взыскания
на средства областных государственных
бюджетных и автономных учреждений
здравоохранения по исковым требованиям
работников учреждений здравоохранения,
органов прокуратуры в интересах
работников учреждений здравоохранения
о взыскании компенсации расходов
на оплату стоимости проезда и провоза
багажа к месту использования отпуска
и обратно, компенсации расходов,
связанных с переездом, установленных
Законом Томской области от 14 мая 2005 г.
N 78-ОЗ "О гарантиях и компенсациях
для лиц, проживающих в местностях,
приравненных к районам Крайнего Севера

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия,
на___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от 20__ года N

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__г., рублей	Кассовый расход, рублей
Итого

Руководитель организации	_____________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_____________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_____________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)