Приложение N 1

Приложение N 1

Утверждена
приказом
Департамента лицензирования
и регионального государственного контроля
Томской области
от 25.10.2022 N 1538

Форма

Регистрационный номер: ______________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Департамент лицензирования
и регионального государственного
контроля Томской области
634029, г. Томск, ул. Белинского, д. 15а

Заявление
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (подчеркнуть нужное)

Прошу предоставить государственную услугу "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции" в форме выдачи лицензии на розничную продажу алкогольной продукции / лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

(указывается лицензируемый вид деятельности)

Сведения о заявителе:

Полное наименование юридического лица: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

Адрес места нахождения организации (юридический адрес): ____________________________________________________________

____________________________________________________________

Сведения о постановке на налоговый учет юридического лица:

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

КПП ___________________________________________________________

(указывается код причины постановки на учет (КПП), присвоенный при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения юридического лица)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

Основной государственный регистрационный номер_________________________

Контактная информация:

Номер телефона ______________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Адреса обособленных подразделений юридического лица, в которых планируется осуществлять лицензируемые виды деятельности (кадастровый номер объекта), тип торгового объекта (предприятия общественного питания), а также код причины постановки на учет (КПП), присвоенный при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения соответствующих обособленных подразделений, в которых заявитель осуществляет (намеревается осуществлять) розничную продажу алкогольной продукции/розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания). 1 :

1)

2)

3)

Лицензия испрашивается на срок : ________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины:

Номер и дата платежного поручения: ________________________.

Способ получения решения о предоставлении государственной услуги (нужное подчеркнуть):

на бумажном носителе, который заявитель получает непосредственно при обращении;

на бумажном носителе, который направляется заявителю заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

на бумажном носителе через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг;

в форме электронного документа на электронную почту заявителя.

1 Указывается структура адреса в соответствии с Правилами присвоения, изменения и аннулирования адресов, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2014 г. N 1221 "Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов", кадастровый номер торгового объекта (предприятия общественного питания).

В заявлении на предоставление государственной услуги, предусматривающей право розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания, необходимо указать тип предприятия общественного питания, выбрав из следующего перечня: ресторан, бар, кафе, буфет.

_____________20____ г.	________________________________________
	(последнее - при наличии), подпись)

место печати (при наличии)