Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства природных ресурсов
и экологии Алтайского края

В Министерство природных ресурсов и экологии Алтайского края

Заявление (образец)
об установлении, изменении, прекращении существования зон санитарной охраны водных объектов

Полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма, адрес регистрации юридического лица, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности), ИНН, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя и должность, номера контактных телефонов, адрес электронной почты - для юридического лица:

Фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, ИНН, номера контактных телефонов, адрес электронной почты - для физического лица:

Прошу рассмотреть прилагаемые материалы и установить, изменить, прекратить существование зон санитарной охраны водных объектов:

Наименование и место расположения источника водоснабжения (координаты):

Сведения о наличии документа, подтверждающего право пользования водным объектом (либо лицензии на право пользования недрами) с указанием органа, выдавшего документ, вида и срока водопользования - при обращении с заявлением об установлении, изменении зон санитарной охраны:

Номер санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии границ зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения и ограничении использования земельных участков в границах таких зон санитарным правилам, выданного уполномоченным федеральным органом исполнительной власти:

Дата
Ф.И.О.
		(подпись)