Приложение N 1. Заявка на предоставлении Гранта в форме субсидии

Приложение N 1
к порядку предоставления гранта
главы города Пыть-Яха в форме субсидии
субъектам малого и среднего
предпринимательства, осуществляющим
деятельность в социальной и креативной сфере

Начальнику управления по экономике
администрации города Пыть-Яха
_______________________________________
От ____________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя//
наименование организации, должность
и Ф.И.О. руководителя)

Заявка
на предоставлении Гранта в форме субсидии

Участник конкурса ___________________________________________________________________ (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица /Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) в лице _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица юридического лица) (N доверенности, дата выдачи, срок действия) прошу предоставить грант в форме субсидии в рамках мероприятия "Предоставление грантовой поддержки социальному и креативному предпринимательству" в размере______________________ рублей, размер собственных вложений___________________ рублей, что составляет ___________ % от суммы субсидии.

1. Сведения об участнике конкурса:
1.1. Полное наименование участника конкурса (в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, юридического лица): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________________________________________________________________ 1.3. Дата государственной регистрации: ____________________________ года
2. Адрес участника конкурса:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт __________________ улица _____________________________ дом_____________, кв. ______________	Населенный пункт __________________ улица _____________________________ дом ____________, кв. ______________
3. Виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): ________________________________________________
4. Средняя численность работников на дату обращения, человек
5. Средняя заработная плата работников, рублей
6. Применяемый налоговый режим
7. Опись документов прилагается на отдельном листе

9. Результат рассмотрения данной заявки о предоставлении Гранта прошу:

	направить на почтовый адрес;
	направить на адрес электронной почты;
	выдать нарочно

10. Участник конкурса подтверждает, что:

10.1. отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

10.2. не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

10.3. не является получателем средств из местного бюджета на основании иных нормативных правовых актов на цели, установленные порядком;

10.4. не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения;

10.5. зарегистрирован в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя, состоит на налоговом учете в установленном законодательством порядке на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и осуществлять свою деятельность на территории города Пыть-Яха;

10.6. отнесен в соответствии с условиями, установленными Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", к малым предприятиям, в том числе к микропредприятиям, и средним предприятиям, сведения о котором внесены в единый реестр субъектов малого и среднего предпринимательства;

10.7. осуществляет деятельность в социальной и креативной сфере, имеет статус социального предприятия, а также включен в Реестр субъектов креативных индустрий в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре.

С условиями предоставления Гранта ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую.

Выражаю согласие на:

	публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, предусмотренной пунктом 2.5.2 порядка о предоставлении Гранта;
	включение в общедоступные источники моих персональных данных;
	запрос информации, необходимой для принятия решения о предоставлении Гранта.

Приложение:

Дата___________ФИО______________________________Подпись___________

(для ИП)                                                                               М.П. (при наличии)

Дата______________Должность_________________________________________

ФИО__________________________________Подпись_______________________

(для юридических лиц)                                                           М.П.(при наличии)