Приложение N 11. Типовая форма согласия субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 11
к Административному регламенту

    Типовая форма согласия субъекта персональных данных на обработку

                           персональных данных

Я,_______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серии _____________________________ N____________________________

выдан_____________________я_______________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи "______"______________ _________г.

данные  документа,  подтверждающего  полномочия  законного  представителя

(заполняются   в   том   случае,   если   согласие     заполняет законный

представитель):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

являюсь  субъектом  персональных  данных  (далее  -   ПДн)     / законным

представителем субъекта ПД и даю согласие на обработку  его  персональных

данных (нужное подчеркнуть):

                                ВНИМАНИЕ!

Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет

         законный представитель гражданина Российской Федерации

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн):
ФИО
адрес проживания
данные документа, удостоверяющего личность:

свободно, своей волей и в своем интересе в  соответствии  с  требованиями

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

даю    согласие уполномоченным представителям ___________________________

______________________________________________(наименование организации),

адрес:________________________________________________(далее - Оператор),

на обработку (15) следующих персональных данных:

 фамилия,  имя  отчество, адрес  места  жительства,  электронная  дата  и

год     рождения, место регистрации гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях:

предоставление государственной услуги  "Присвоение  спортивных  разрядов"

(далее - государственная услуга)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных  осуществляется

с использованием бумажных носителей и средств вычислительной  техники,  с

соблюдением   принципов   и   правил   обработки     персональных данных,

предусмотренных Федеральным  законом  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ "О

персональных данных", а также  необходимых  правовых,   организационных и

технических  мер,  обеспечивающих  их  защиту   от     неправомерного или

случайного  доступа  к   ним,   уничтожения,   изменения,   блокирования,

копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также

от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.

     Срок действия Согласия на обработку персональных  данных  -  с  даты

подписания  Согласия,  в  течение   установленного   периода   исполнения

полномочий  Оператора,  участвующего  в  предоставлении   государственной

услуги. Согласие может быть досрочно отозвано путем  подачи  письменного

заявления в адрес Оператора.

     Я  предупрежден(а),  что  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку

персональных данных, Оператор вправе  продолжить  обработку  персональных

данных без согласия при наличии  оснований,  указанных  в  пп. 2-11  ч. 1

ст. 6 и пп. 2-10 ч. 2 ст. 10  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________________   _______________           _______________________

(дата)                     (подпись)                   (расшифровка

                                                           подписи)