Приложение N 11. Типовая форма согласия субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 11
к Административному регламенту

    Типовая форма согласия субъекта персональных данных на обработку

                           персональных данных

Я,_______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серии _____________________________ N____________________________

выдан_____________________я_______________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи "______"______________ _________г.

данные  документа,  подтверждающего  полномочия  законного  представителя

(заполняются   в   том   случае,   если   согласие     заполняет законный

представитель):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

являюсь  субъектом  персональных  данных  (далее  -   ПДн)     / законным

представителем субъекта ПД и даю согласие на обработку  его  персональных

данных (нужное подчеркнуть):

                                ВНИМАНИЕ!

Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет

         законный представитель гражданина Российской Федерации

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн):
ФИО
адрес проживания
данные документа, удостоверяющего личность:

свободно, своей волей и в своем интересе в  соответствии  с  требованиями

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

даю    согласие уполномоченным представителям ___________________________

______________________________________________(наименование организации),

адрес:________________________________________________(далее - Оператор),

на обработку (15) следующих персональных данных:

 фамилия,  имя  отчество, адрес  места  жительства,  электронная  дата  и

год     рождения, место регистрации гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях:

предоставление государственной услуги  "Присвоение  спортивных  разрядов"

(далее - государственная услуга)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных  осуществляется

с использованием бумажных носителей и средств вычислительной  техники,  с

соблюдением   принципов   и   правил   обработки     персональных данных,

предусмотренн