Приложение N 9-1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги (лишение или восстановление спортивных разрядов) для региональных спортивных федераций (либо иных организаций, осуществляющих деятельность в области физической культуры и спорта)

Приложение N 9-1
к Административному регламенту

Форма заявления (9) о предоставлении государственной услуги (лишение или

восстановление спортивных разрядов) для региональных спортивных федераций

(либо иных организаций, осуществляющих деятельность в области физической

                           культуры и спорта)

        _________________________________________________________

                      Бланк заявителя (при наличии)

Кому:

_________________________________________________________________________

наименование Уполномоченного органа

От кого:

Информация о заявителе
полное наименование 10
ОГРН
ИНН
телефон организации
электронная почта организации
почтовый адрес
Сведения об уполномоченном лице
категория уполномоченного лица (указать руководитель либо сотрудник организации)
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
дата рождения
телефон
электронная почта
наименование документа, удостоверяющего личность
серия
номер
дата выдачи
кем выдан
код подразделения
адрес регистрации
фактический адрес проживания

                                Заявление

        на_________________________ (лишение или восстановление)

                           спортивного разряда

                           (требуемое указать)

                    наименование спортивного разряда (11)

     В  соответствии  с  положением  о  Единой  всероссийской  спортивной

классификации направляются документы на________________________  (лишение

или восстановление) спортивного разряда спортсмену:

Информация о спортсмене
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
дата рождения
вид спорта
имеющийся спортивный разряд (дата, номер приказа, наименование органа, присвоившего разряд)

     Способ получения результата:

      - по электронной почте, указанной в заявлении.

     Дополнительно требуется выдача документа на бумажном носителе - 

      - личное обращение в Уполномоченный орган;

      - ГАУ "Цифровой Севастополь - МФЦ в г. Севастополе".

      - через оператора почтовой связи.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(а).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных  данных

в соответствии с Федеральными законами от  27.07.2006 года  N 149-ФЗ  "Об

информации,  информационных  технологиях  и  о  защите    информации", от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и  другими  федеральными

законами.

К заявлению прилагаю:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3 ._________________________________________________________________

     4 ._________________________________________________________________

           (указать перечень документов, предоставляемых заявителем)

________________________________            _____________________________

уполномоченное лицо организации,            (подпись, фамилия, инициалы)

 (представитель Заявителя)

________________________________

     Дата "______"__________20______г.                     МП.