Приложение N 9-2. Форма заявления о предоставлении государственной услуги (лишение или восстановление спортивных разрядов) для подразделений федеральных органов (для военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта)

Приложение N 9-2
к Административному регламенту

  Форма заявления о предоставлении государственной услуги (лишение или

восстановление спортивных разрядов) для подразделений федеральных органов

       (для военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта)

              _____________________________________________

                      Бланк заявителя (при наличии)

                                        _________________________________

                                         (наименование Уполномоченного

                                                     органа)

                                        _________________________________

                                          ФИО (наименование) заявителя

                                            (представителя заявителя)

                                        _________________________________

                                       почтовый адрес (при необходимости)

                                        _________________________________

                                              (контактный телефон)

                                        _________________________________

                                           (адрес электронной почты)

                                        _________________________________

                                             (реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия

                                            представителя заявителя)

           Заявление на__________________ (лишение или восстановление)

                             спортивного разряда

                             (требуемое указать)

_________________________________________________________________________

                    наименование спортивного разряда (12)

     В  соответствии  с  положением  о  Единой  всероссийской  спортивной

классификации  направляются  документы  на_______________    (лишение или

восстановление) спортивного разряда спортсмену:

Информация о спортсмене
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
дата рождения
вид спорта
имеющийся спортивный разряд (дата, номер приказа, наименование органа, присвоившего разряд)
Описание основания для лишения (восстановления) спортивного разряда

     Способ получения результата:

      - личное обращение в Уполномоченный орган;

      - ГАУ "Цифровой Севастополь - МФЦ в г. Севастополе".

      - через оператора почтовой связи.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(а).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных  данных

в соответствии с Федеральными законами от  27.07.2006 года  N 149-ФЗ  "Об

информации,  информационных  технологиях  и  о  защите    информации", от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и  другими  федеральными

законами.

К заявлению прилагаю:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3 ._________________________________________________________________

     4 ._________________________________________________________________

           (указать перечень документов, предоставляемых заявителем)

________________________________            _____________________________

уполномоченное лицо организации,            (подпись, фамилия, инициалы)

 (представитель Заявителя)

________________________________

     Дата "______"__________20______г.                     МП.