Приложение N 2. Согласие законного представителя субъекта на обработку персональных данных в целях предоставления социальных услуг и медицинской помощи

Приложение N 2
к Порядку межведомственного взаимодействия
организаций социального обслуживания
и медицинских организаций в рамках реализации
системы долговременного ухода за гражданами
пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися
в уходе, утвержденному приказом Департамента
труда и социальной защиты населения города
Севастополя от 15.09.2023 N 372
приказом Департамента здравоохранения
города Севастополя от 15.09.2023 N 975

     Согласие законного представителя субъекта на обработку персональных

             данных в целях предоставления социальных услуг

                            и медицинской помощи

 Я,_____________________________________________________года рождения

            (Ф.И.О. полностью) проживающий(ая)

 по адресу:_____________________________________________

 паспорт: серия                                   выданный (кем и когда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

являющийся законным представителем_______________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

(далее - представляемый), проживающего по адресу:

_________________________________________________________________________

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю свое согласие на обработку Департаментом

труда и социального развития города Севастополя, расположенным

по адресу: 299053, г. Севастополь, ул. Руднева, 40; Департаментом

здравоохранения города Севастополя, расположенным по адресу: 299003, г.

Севастополь, ул. Симферопольская, 2, подведомственным им организациям,

поставщикам социальных услуг (далее - оператор), моих персональных данных

на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления

социальных услуг и медицинской помощи моему представляемому. К

персональным данным относятся: паспортные данные; фамилия, имя, отчество,

дата и место рождения; иные сведения, если они подлежат обработке в

соответствии с требованиями нормативных правовых актов. Я даю согласие на

использование персональных данных в целях соблюдения Конституции

Российской Федерации, Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", на использование сведений, составляющих врачебную

тайну, в Единой информационной системе социальной защиты населения города

Севастополя. Сотрудником_________________________________________________

           (указывается наименование организации, ФИО сотрудника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы и порядок

предоставления социальных услуг и медицинской помощи моему представляемому.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных представляемого

осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской

Федерации. Я проинформирован о том, что оператор обрабатывать

персональные данные - как неавтоматизированным, так и автоматизированным

способом обработки. Данное согласие действительно с даты заполнения

настоящего Согласия и до дня отзыва в письменной форме согласно

действующему законодательству Российской Федерации. Данное согласие

может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение

может осуществляться только с моего письменного согласия.

 Дата:_________________________________________________

 Подпись законного представителя_______________________

 Контактный телефон:___________________________________