Приложение 1. Регламент организации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, на территории Удмуртской Республики

Приложение 1
к распоряжению
Минздрава Удмуртии
от 20 сентября 2023 г. N 1532

Регламент
организации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, на территории Удмуртской Республики

1. Настоящий Регламент регулирует вопросы организации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком (далее медицинская помощь пострадавшим) в учреждениях здравоохранения Удмуртской Республики.

2. Медицинская помощь пострадавшим оказывается в рамках:

- первой помощи;

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

3. Основными мероприятиями первой помощи являются:

- оценка обстановки и обеспечение безопасных условий для оказания первой помощи пострадавшему;

- определение наличия сознания и дыхания у пострадавшего;

- вызов скорой медицинской помощи и при необходимости других экстренных оперативных служб по телефонам "03", "103", "112", привлекая помощника или используя громкую связь на телефоне, а также дистанционное консультирование по вопросам оказания первой помощи медицинским работником оперативного отдела станции скорой медицинской помощи (центра скорой медицинской помощи и медицины катастроф);

- придание пострадавшему устойчивого бокового положения при отсутствии сознания и сохраненном дыхании;

- проведение сердечно-легочной реанимации при отсутствии дыхания;

- остановка наружного кровотечения: выполнение прямого давления на рану с наложением давящей повязки, наложение кровоостанавливающего жгута при неэффективности прямого давления на рану и давящей повязки;

- подробный осмотр пострадавшего для выявления признаков травм и других состояний, угрожающих его жизни и здоровью: наложение повязок, проведение иммобилизации, фиксация шейного отдела позвоночника, термоизоляция, придание пострадавшему оптимального положения тела;

- контроль состояния пострадавшего до прибытия выездной бригады скорой медицинской помощи и оказание ему психологической поддержки;

- передача пострадавшего выездной бригаде скорой медицинской помощи или работникам других экстренных оперативных служб, прибывшим на место ДТП.

Сведения о факте оказания первой помощи и выполненных мероприятиях первой помощи должны фиксироваться медицинскими работниками выездной бригады скорой медицинской помощи в карте вызова скорой медицинской помощи.

4. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь вне медицинской организации на месте происшествия оказывается пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, выездными бригадами скорой медицинской помощи.

4.1. Объем скорой медицинской помощи вне медицинской организации пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком:

- обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, в том числе с помощью воздуховодов, ларингальной трубки, комбитьюба, ларингальной маски, интубации трахеи методом прямой ларингоскопии;

- коникотомия, коникостомия, коникопункция и микротрахеостомия;

- оксигенотерапия и искусственная вентиляция легких с использованием аппаратов искусственной вентиляции легких различных типов;

- проведение закрытого массажа сердца ручного и с помощью специальных медицинских изделий;

- электроимпульсная терапия (дефибрилляция);

- остановка наружного кровотечения с помощью механических средств и местных гемостатических средств;

- пункция и катетеризация периферических и наружной яремной вен, в том, числе с использованием ультразвуковой навигации;

- проведение инфузионной терапии, в том числе с использованием инфузоматов;

- обезболивание;

- назначение ингибиторов фибринолиза при острой массивной кровопотере;

- пункция и дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе (не входит в перечень медицинских вмешательств, выполняемых фельдшером скорой медицинской помощи);

- наложение асептических повязок на раны;

- транспортная иммобилизация конечностей, позвоночника и таза при травмах;

- наложение противошоковой тазовой повязки при нестабильных переломах таза;

- установка желудочного зонда для профилактики развития аспирационного синдрома;

- катетеризация мочевого пузыря с помощью мягкого катетера.

4.2. Выездной бригадой скорой медицинской помощи проводится медицинская сортировка. При осмотре пострадавшего (пострадавших) оценивается: тяжесть повреждений, их локализация, сочетанность травм. На догоспитальном этапе медицинской сортировки выездной бригадой скорой медицинской помощи осуществляется определение места, куда необходимо осуществить медицинскую эвакуацию.

Прогностическая оценка тяжести травмы у пострадавшего при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации проводится для определения оптимального объема противошоковых мероприятий и дальнейшей маршрутизации. При принятии соответствующих решений медицинские работники выездных бригад скорой медицинской помощи дистанционно консультируются специалистами оперативного отдела станции скорой медицинской помощи (центра скорой медицинской помощи и медицины катастроф). Для прогностической оценки тяжести травм при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации в качестве основных критериев целесообразно использовать: шкалу ком Глазго (далее - ШКГ), частоту дыхания (далее - ЧДД), пульсоксиметрию (далее - SpO2), систолическое артериальное давление (далее - САД) и индекс шока Альговера:

Показатели	Критерии оценки степени нарушений витальной функции
	Средней тяжести	Тяжелое	Крайне тяжелое	Критическое
ШКГ, баллы	13-14	9-12	6-8	3-5
САД, мм. рт. ст.	90-100	70-89	<70	0
Индекс шока	<0,9	0,9-1,3	1,4	-
ЧДД, в минуту	20-24	25-34	35 или <10	агональное
SpO2%	94	90-93	<90	дыхание

4.3. В результате выполнения медицинской сортировки пострадавшие должны быть эвакуированы в травмоцентр II или III уровня. В случае невозможности медицинской эвакуации в медицинскую организацию, в составе которой сформирован травмоцентр II или III уровня.

В исключительных случаях пострадавшие с травмами, сопровождающимися шоком могут быть доставлены в травмоцентр I уровня.

Информация о состоянии такого пациента должна в режиме реального времени отслеживаться "центром скорой медицинской помощи и медицины катастроф", а вопрос о его переводе в травмоцентр II или III уровня должен быть решен в кратчайшее время с использованием всех сил и средств службы скорой медицинской помощи.

При необходимости эвакуация осуществляется в сопровождении экипажа ГИБДД.

4.4. Одновременно фельдшер (врач) бригады скорой медицинской помощи по телефону информирует медицинскую организацию о транспортировке пострадавшего.

5. Травмоцентр III уровня - это объединенные на функциональной основе структурные подразделения медицинской организации, обеспечивающие организацию и оказание всего спектра медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, их осложнениями и последствиями.

Травмоцентр III уровня может быть сформирован в составе республиканской (краевой, областной, окружной) больницы, больницы скорой медицинской помощи или другой крупной многопрофильной больницы.

В травмоцентре III уровня выделяют следующие структурные подразделения:

- стационарное отделение скорой медицинской помощи;

- операционное отделение для противошоковых мероприятий;

- отделение реанимации и интенсивной терапии;

- отделение лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии;

- отделение (кабинет) функциональной диагностики;

- отделение (кабинет) ультразвуковой диагностики;

- отделение клинической лабораторной диагностики;

- отделение (кабинет) переливания крови;

- хирургическое отделение;

- травматологическое отделение;

- отделение сочетанной травмы;

- отделение (кабинет) эндоскопии;

- отделение (койки) сосудистой хирургии;

- нейрохирургическое отделение.

Руководителем травмоцентра III уровня может быть назначен врач специалист по специальности: либо "хирургия", либо "травматология-ортопедия", либо "анестезиология-реаниматология", имеющий стаж работы по одной из указанных специальностей не менее 5 лет, а также прошедший повышении квалификации по вопросам оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.

Для полноценной работы травмоцентра III уровня необходимо обеспечить круглосуточное функционирование операционного отделения для противошоковых мероприятий и наличие ответственного дежурного врача-специалиста (врача-хирурга или врача-травматолога-ортопеда) по приему пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, а также выделенного дежурного врача-анестезиолога-реаниматолога, операционных медицинских сестер и медицинских сестер-анестезистов. Кроме того, для оказания экстренной медицинской помощи таким пострадавшим должны осуществлять круглосуточное дежурство врачи-специалисты разного профиля, в том числе врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-нейрохирург, врач-травматолог-ортопед, врач-сердечно-сосудистый хирург, врач-уролог, врач-терапевт, врач-акушер-гинеколог, врач-оториноларинголог, врач-офтальмолог, врач-хирург, владеющий эндовидеохирургическими технологиями, врач-рентгенолог, врач ультразвуковой диагностики.

В травмоцентре III уровня должна быть налажена система оповещения о доставке пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком.

В травмоцентр III уровня госпитализируются пострадавшие при ДТП с травмами, сопровождающимися шоком, любой тяжести и локализации, доставленные с места ДТП, а также пострадавшие, переводимые из травмоцентров I и II уровней, в том числе переводимые для этапного хирургического лечения последствий травм, полученных при ДТП.

Наряду с оказанием медицинской помощи пострадавшим травмоцентр III уровня обеспечивает круглосуточную консультативную помощь медицинским организациям по вопросам лечения пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, в том числе по вопросам внедрения в клиническую практику новых лечебно-диагностических технологий.

Травмоцентр III уровня участвует в организации системы статистического учета, ведет отчетность по травмам, сопровождающимся шоком, проводит анализ распространенности, структуры, причин травматизма и разрабатывает программы их профилактики совместно с другими заинтересованными организациями.

6. Травмоцентр II уровня - это объединенные на функциональной основе структурные подразделения центральной районной больницы, городской многопрофильной больницы или больницы скорой медицинской помощи, обеспечивающие оказание экстренной медицинской помощи в стационарных условиях пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком. Одним из основных условий функционирования травмоцентра II уровня является определение его зоны ответственности, откуда осуществляется медицинская эвакуация пострадавших при ДТП.

Обязательными, функционирующими круглосуточно, структурными подразделениями медицинской организации, в составе которой сформирован травмоцентр II уровня, являются:

- стационарное отделение скорой медицинской помощи либо приемное отделение;

- операционное отделение для противошоковых мероприятий либо противошоковая палата;

- отделение реанимации и интенсивной терапии;

- отделение лучевой диагностики, обеспечивающее ультразвуковую и рентгеновскую диагностику, в т.ч. компьютерную томографию;

- отделение (кабинет) переливания крови;

- клинико-диагностическая лаборатория;

- хирургическое отделение;

- травматологическое отделение.

Для полноценной работы травмоцентра II уровня необходимо обеспечить круглосуточное функционирование операционного отделения для противошоковых мероприятий либо противошоковой палаты и наличие ответственного дежурного врача-специалиста (врача-хирурга или врача-травматолога-ортопеда), по приему пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, а также врача-анестезиолога-реаниматолога, врача - рентгенолога, операционных медицинских сестер и медицинских сестер-анестезистов.

Наряду с этим необходимо также следует предусмотреть возможность привлечения в травмоцентр II уровня в течение 1-2 часов с момента поступления пострадавшего с травмами, сопровождающимися шоком, врача-нейрохирурга, а также при необходимости других врачей-специалистов "узкого" профиля, в частности врача - сердечно-сосудистого хирурга, врача - торакального хирурга, врача-оториноларинголога.

Кроме того, необходимо обеспечить круглосуточную доступность выполнения в травмоцентре II уровня рентгенографии, ультразвукового исследования, эндоскопии, по возможности компьютерной томографии, эндовидеохирургических операций и эндоскопии.

В травмоцентре II уровня должна быть налажена система оповещения о доставке пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком.

В травмоцентр II уровня госпитализируются пострадавшие, доставленные с места ДТП, с травмами любой тяжести, а также пострадавшие, переводимые из травмоцентров I уровня.

В травмоцентре II уровня должна быть оказана экстренная медицинская помощь в стационарных условиях пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, любой тяжести и локализации. Однако спектр этой помощи ограничивается отсутствием в этих стационарах ряда отделений, осуществляющих оказание специализированной медицинской помощи. Поэтому целесообразно считать, что экстренная медицинская помощь в полном объеме всем пострадавшим в травмоцентре II уровня может быть оказана только в остром периоде травматической болезни.

Переводу из травмоцентра II уровня в травмоцентр III уровня в кратчайшие сроки с момента поступления в травмоцентр II уровня подлежат:

- Все пострадавшие с травмами, сопровождавшимися развитием травматического шока III степени, имеющие сомнительный или отрицательный прогноз по шкале Ю.Н. Цибина (более 24 часов или прогноз с отрицательным значением). Как правило, у всех пациентов этой группы в позднем периоде травматической болезни развиваются гнойно-септические осложнения. Лечение таких пострадавших длительное, сопряжено со значительными ресурсозатратами, требует привлечения большого количества лечебных и диагностических технологий, доступных только в травмоцентре III уровня.

- Пострадавшие, у которых имеется острая массивная кровопотеря (более 2500 мл) в сочетании с источниками, так называемой, скрытой кровопотери (переломы длинных трубчатых костей, таза). Эти пациенты нуждаются в переводе в связи с высоким риском развития гнойных осложнений.

- Пострадавшие, имеющие тяжелую черепно-мозговую травму независимо от степени шока (исключение составляют пациенты с признаками нарастания отека и дислокации головного мозга, медицинская эвакуация которых возможна после устранения данных состояний).

- Пострадавшие с черепно-лицевой травмой, требующей выполнения отсроченных операций.

- Пострадавшие, нуждающиеся в последующем остеосинтезе более двух сегментов.

- Пострадавшие с осложненными переломами позвоночника, с синдромом нарушения проводимости спинного мозга, ушибами спинного мозга, которые сопровождаются неврологическим дефицитом.

- Пострадавшие с множественными двухсторонними переломами ребер с формированием реберного клапана.

- Пострадавшие с ранними критериями развития сепсиса: повышение уровня прокальцитонина в сыворотке более 2 нг/мл является безусловным признаком развития сепсиса и должно быть показанием к переводу в травмоцентр III уровня.

Целью перевода в травмоцентр III уровня является оказание пострадавшему медицинской помощи, соответствующей тяжести и характеру его повреждений, а также уровню развития современных медицинских технологий. Кроме того, сама медицинская эвакуация должна быть максимально безопасной и не должна ухудшить общее состояние пациента.

Существует два основных аспекта обеспечения безопасности медицинской эвакуации:

1) Соблюдение общих правил транспортировки больных. "Тяжелые" пострадавшие должны переводиться из стационара в стационар только в условиях реанимобиля в сопровождении выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. В условиях реанимобиля возможна транспортировка пострадавших с нарушением витальных функций. Кроме этого, сама транспортировка, перекладывание пострадавшего могут значительно ухудшить общее состояние. Поэтому необходимо предусмотреть возможность протезирования витальных функций во время движения. Такой путь зачастую бывает единственным, если пострадавший нуждается в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, которая может быть оказана только в травмоцентре III уровня.

2) Правильный выбор момента для перевода пострадавшего. Всех пострадавших, которые подлежат переводу условно можно разделить на 4 группы:

- Пострадавшие в ДТП без нарушения витальных функций, нуждающиеся в лечении с привлечением врачей-специалистов "узких" профилей, которое может быть оказано только в травмоцентре III уровня. Перевод пациентов этой группы должен быть осуществлен максимально быстро, но только после полноценной и всеобъемлющей диагностики, целью которой является исключение признаков повреждений внутренних органов и тяжелой черепно-мозговой травмы.

- Пострадавшие с тяжелой травмой, которая сопровождается либо тяжелой кровопотерей, либо травматическим шоком III степени, имеющие сомнительный или отрицательный прогноз течения острого периода травматической болезни. Пациенты этой группы нуждаются в переводе в реанимационное отделение травмоцентра III уровня. Возможность транспортировки таких больных определяет, прежде всего, состояние центральной гемодинамики. В травмоцентре II уровня пострадавший должен быть выведен из шока, у него должны быть стабилизированы гемодинамические показатели. Выведение из шока тяжелого пострадавшего, а соответственно стабилизация гемодинамики, невозможно без выполнения комплекса хирургических мероприятий экстренного порядка. Эти мероприятия включают обеспечение дыхания, окончательную остановку наружного и внутреннего кровотечения, стабилизацию диафизарных переломов длинных трубчатых костей и костей таза при нарушении целостности тазового кольца, а также устранение сдавления головного мозга. После выведения из шока, в раннем постшоковом периоде пострадавший должен быть переведен в травмоцентр III уровня.

- Пациенты нейрохирургического профиля. Пострадавшие с сотрясением, ушибом головного мозга легкой и средней степени тяжести могут быть оставлены на месте в травмоцентре II уровня. Все пациенты с ушибом головного мозга тяжелой степени подлежат переводу в травмоцентр III уровня. Сроки перевода нейрохирургических больных должны быть максимально ранними, особенно, если пациент имеет тяжелую сочетанную черепно-мозговую травму. Устранение компрессии головного мозга должно выполняться на месте врачом нейрохирургом, после чего индивидуально решается вопрос перевода в травмоцентр III уровня. Противопоказаниями к транспортировке являются нестабильность гемодинамики и признаки нарастания отека и дислокации головного мозга. Также подлежат переводу в травмоцентр III уровня пострадавшие со спинальной травмой и с травмами периферической нервной системы.

- Пациенты с тяжелыми гнойными осложнениями травматической болезни или сепсисом. Условием перевода таких пациентов является стабильность гемодинамики. Своевременная диагностика и правильная трактовка анализов, как правило, позволяет заподозрить развитие гнойно-септических осложнений еще до их клинических проявлений. И именно этот период является в большинстве случаев оптимальным с точки зрения перевода. В каждом случае возможность выполнения медицинской эвакуации в травмоцентр III уровня решается совместно со специалистами травмоцентра III уровня и со специалистами медицинской организации, которая будет выполнять данную медицинскую эвакуацию. При этом целесообразно, чтобы руководитель травмоцентра II уровня координировал данную медицинскую эвакуацию.

7. Травмоцентр I уровня.

Травмоцентр I уровня формируется в медицинской организации, в частности, в центральной районной больнице, имеющей в своем составе реанимационные койки, хирургические койки и/или койки скорой медицинской помощи. Медицинская эвакуация в травмоцентр I уровня пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, должна осуществляться в исключительных случаях, к которым относятся:

- невозможность медицинской эвакуации пациента сразу в травмоцентр II или III уровня в силу объективных причин, в частности, обусловленных климатическими и географическими факторами;

- терминальное состояние пациента, препятствующее его медицинской эвакуации сразу в травмоцентр II или III уровня.

Для полноценного функционирования травмоцентра I уровня необходимо наличие дежурных специалистов - врача-хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога, операционной медицинской сестры и медицинской сестры-анестезиста. Также в травмоцентре I уровня должна быть организована система оповещения о доставке пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, и круглосуточная связь с травмоцентром III уровня для обеспечения консультативной помощи.

Оснащение стационара, в котором сформирован травмоцентр I уровня, должно обеспечивать оказание экстренной медицинской помощи, в том числе сердечно-легочная реанимация, временная остановка наружного кровотечения, обезболивание, инфузионная терапия травматического шока, транспортная иммобилизация переломов длинных трубчатых костей, лечебная иммобилизация несложных переломов костей кисти, предплечья, лодыжек, выполнение несложных хирургических обработок ран мягких тканей, выполнение экстренной профилактики столбняка. . Организация медицинской эвакуации пострадавшего с травмами, сопровождающимися шоком, из травмоцентра I уровня в травмоцентр II или III уровня должна быть осуществлена в кратчайшие сроки с момента его поступления в травмоцентр I уровня.

Деятельность травмоцентров I уровня должна находиться под особым контролем руководителя травмоцентра III уровня и службы скорой медицинской помощи. Пострадавшие должны переводиться из травмоцентра I уровня выездной бригадой скорой медицинской помощи анестезиологии- реанимации. При переводе из травмоцентра I уровня особое значение приобретает протезирование витальных функций пострадавшего. В отличие от травмоцентра II уровня выбор момента для перевода пострадавшего несколько иной. Единственно правильным решением для тяжелых пострадавших является срочный перевод после осуществления хирургического гемостаза и стабилизации переломов длинных трубчатых костей (при наличии врача-травматолога-ортопеда - в неочаговый остеосинтез, при его отсутствии - гипсовыми повязками). Перевод осуществляется на фоне продолжения противошоковой инфузионно-трансфузионной терапии, в том числе в условиях -адреномиметической поддержки.

Абсолютным противопоказанием к переводу пострадавших из травмоцентра первого уровня в травмоцентр второго и третьего уровня являются:

- продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение;

- напряженный или открытый пневмоторакс;

- терминальное состояние.

9. При невозможности оказания необходимой медицинской помощи, в т.ч. при возникновении осложнений, а также при отсутствии медицинских противопоказаний для эвакуации, пострадавшие доставляются и переводятся (после консультации профильного специалиста и согласования с заведующим профильным отделением, при необходимости с руководителем Регионального травматологического центра БУЗ УР "Первая республиканская клиническая больница МЗ УР" (далее - БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР"), в дневное время, в ночное время, в выходные и праздничные дни с ответственным дежурным врачом по оказанию помощи пациентам с сочетанными и множественными травмами) в учреждения здравоохранения по доминирующему повреждению:

- отделение урологии (БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР");

- отделение челюстно-лицевой хирургии (БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР");

- отделение травматологии (БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР");

- отделение сосудистой хирургии (БУЗ УР "Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР" (далее - БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР");

- ожоговое отделение (БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР");

- хирургическое отделение (БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР");

- нейрохирургическое отделение БУЗ УР "Городская клиническая больница N 7 МЗ УР" (далее - БУЗ УР "ГКБ N 7 МЗ УР"), БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР";

- отделение торакальной хирургии (БУЗ УР "Городская клиническая больница N 9 МЗ УР (далее - БУЗ УР "ГКБ N 9 МЗ УР").

10. Перевод пострадавших в учреждения здравоохранения, указанные в пункте 9 настоящего Регламента, осуществляется с использованием автомобилей скорой медицинской помощи станций (отделений) скорой медицинской помощи, автомобилей Республиканского центра экстренной медицинской помощи БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР", по показаниям вертолетного санитарного авиатранспорта РЦЭМП по согласованию с руководителем Регионального травматологического центра БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР", в дневное время, в ночное время, в выходные и праздничные дни с ответственным дежурным врачом по оказанию помощи пациентам с сочетанными и множественными травмами.

11. Оснащение структурных подразделений учреждений, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим, осуществляется в зависимости от профиля отделений: лучевой диагностики, абдоминальной хирургии, торакальной хирургии, сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии и других профильных хирургических отделений, а также в соответствии с рекомендуемым дополнительным оснащением операционного отделения для противошоковых мероприятий (противошоковая операционная).

12. Лечебно-диагностические мероприятия при нейротравме осуществляются в соответствии с рекомендуемым алгоритмом лечебно-диагностических мероприятий при изолированной и сочетанной нейротравме (черепно-мозговой, спинномозговой).