Приложение N 7. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Ивановской областной Думы восьмого созыва

Приложение N 7
к постановлению
Избирательной комиссии
Ивановской области
от 25.05.2023 N 75/433-7
(форма документа на бумажном носителе,
изготовленного с использованием СПИ на
основе документа в машиночитаемом виде)

В Избирательную комиссию

Ивановской области

Заявление

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Ивановской областной Думы восьмого созыва в составе областного списка кандидатов избирательному объединению

____________________________________________________________________.

(наименование избирательного объединения)

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Ивановской областной Думы.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному объединению на включение меня в состав областного списка кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения на выборах депутатов Ивановской областной Думы восьмого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ____ ___________ ______ года, место рождения _____________

(число) (месяц)

_____________________________________________________________________

адрес места жительства _______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

вид документа ______________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

___________________________________________________________________

(серия, номер паспорта

__________________________________________, выдан _________________,

или документа, заменяющего паспорт гражданина)

(дата выдачи,

_____________________________________________________________________

наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

ИНН ________________________________________________________________,

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

СНИЛС _____________________________________________________________,

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

гражданство _________________________________________________________,

профессиональное образование _________________________________________

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

_____________________________________________________________________

организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

_____________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

_____________________________________________________________________

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат)

_____________________________________________________________________

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость

_____________________________________________________________________

снята или погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости)

_____________________________________________________________________

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,

_____________________________________________________________________

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

_____________________________________________________________________

(сведения о том, что кандидат является иностранным агентом или кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

________________________ (подпись собственноручно)

____________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата указываются кандидатом собственноручно)

_____________________________ (дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

Примечания.

1. Заявление оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

3. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона. Для временного удостоверения личности гражданина Российской Федерации серия документа не указывается, вместо даты выдачи указывается срок действия временного удостоверения.

4. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся.

5. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся.

В случае, если кандидат имеет несколько документов о профессиональном образовании, он вправе по своему усмотрению указать любую организацию, осуществляющую образовательную деятельность, в которой он получил профессиональное образование, представив соответствующую копию документа о профессиональном образовании. Разъяснения по некоторым вопросам указания сведений об образовании кандидата установлены постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 11.06.2014 N 235/1488-6.

При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия и номер.

6. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".

7. Если кандидат является иностранным агентом, указывается "иностранный агент"; если является кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, указывается "кандидат, аффилированный с иностранным агентом".

8. По желанию кандидата указываются его принадлежность к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования, и статус в данной политической партии, данном общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения в соответствии с требованиями, изложенными в подпункте "а" пункта 8 статьи 17, пункте 1 статьи 16.1 Закона Ивановской области.

9. При использовании данной формы линейки и текст под ними не воспроизводятся.