Приложение N 20.1. Список доверенных лиц кандидата в депутаты Ивановской областной Думы восьмого созыва

Приложение N 20.1
к постановлению
Избирательной комиссии
Ивановской области
от 25.05.2023 N 75/433-7

В окружную избирательную комиссию

по выборам депутата Ивановской

областной Думы восьмого созыва по

одномандатному избирательному округу

N ____________________________

Список
доверенных лиц кандидата в депутаты Ивановской областной Думы восьмого созыва

1. __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения _________ ____________ _____ года, место рождения ________

(число)

(месяц)

____________________________________________________________________,

вид документа __________________________, ______________ _____________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

(серия)

(номер)

выдан ______________________________________________________________,

(дата выдачи)

место работы ________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

_____________________________________________________________________,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства _______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город (иной населенный пункт),

_____________________________________________________________________,

улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________

(контактный телефон - мобильный либо номер телефона с кодом города)

2. ...

3. ...

Кандидат в депутаты, ____________________________________________ г.р., выдвинутый

(дата рождения)

______________________________________________________/ в порядке самовыдвижения

(наименование избирательного объединения)

по одномандатному избирательному округу N _____ на выборах депутатов Ивановской областной Думы восьмого созыва.

_________________________ (подпись)

_________________________ (инициалы, фамилия)

Дата ______________________