Приложение N 20. Список доверенных лиц избирательного объединения

Приложение N 20
к постановлению
Избирательной комиссии
Ивановской области
от 25.05.2023 N 75/433-7

Приложение

к решению

___________________________________

___________________________________

(наименование избирательного объединения)

от "_______" ______________ 20____ года

(число) (месяц)

СПИСОК
доверенных лиц избирательного объединения

________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

1. _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения _____________ _______________ _____ года, место рождения ________

(число)

(месяц)

________________________________________________________________________,

вид документа _______________________________, _______________ ___________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

(серия)

(номер)

выдан _________________________________________________________________,

(дата выдачи)

место работы __________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

______________________________________________________________________

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства _________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город (иной населенный пункт),

______________________________________________________________________,

улица, дом, корпус, квартира)

__________________________________________________________________________

(контактный телефон - мобильный либо номер телефона с кодом города)

2. ...

3. ...

____________________ (должность)

____________________ (подпись)

____________________ (инициалы, фамилия)

Дата ______________________

М.П. избирательного объединения