Приложение N 21. Заявление кандидата

Приложение N 21
к постановлению
Избирательной комиссии
Ивановской области
от 25.05.2023 N 75/433-7
(форма документа на бумажном носителе,
изготовленного с использованием СПИ на
основе документа в машиночитаемом виде)

В Избирательную комиссию

Ивановской области

Заявление

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом избирательного объединения

_____________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

на выборах депутатов Ивановской областной Думы восьмого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ _____________ _____ года, место рождения ________

(число)

(месяц)

_____________________________________________________________________,

вид документа __________________________, _______________ _____________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

(серия)

(номер)

выдан _______________________________________________________________,

(дата выдачи)

место работы _________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

_____________________________________________________________________

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства _______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город (иной населенный пункт),

_____________________________________________________________________,

улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________

(контактный телефон - мобильный либо номер телефона с кодом города)

_________________________ (дата)

_________________________ (подпись)